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resumen supervisión

valeska — Tue, 09 Oct 2018 16:47:40 +0000

La Escuela de Psicoterapia de Santiago realiza la actividad de Supervisión de casos clínicos. La supervisión es una instancia en la que un terapeuta experto revisa en conjunto con un terapeuta en formación, algunos de los casos o situaciones clínicas que se encuentre abordando.

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De trucos y supervisores

valeska — Thu, 07 Dec 2017 21:12:20 +0000

Por Cristián López

Jay Haley fue uno de los fundadores de la terapia de familia en general y de la terapia breve estratégica en particular. Participó del proyecto de investigación del antropólogo Gregory Bateson en los años ´50, que puede considerarse el lugar desde donde nació la terapia familiar, inicialmente dirigida a familias con pacientes esquizofrénicos. En este proyecto también participaron destacados terapeutas e investigadores como Jackson y Weakland. Haley luego formó parte del famoso Mental Research Institute en Palo Alto y continuó practicando e investigando la psicoterapia hasta su muerte en 2007. Fue un gran admirador de Milton Erickson, uno de los más grandes terapeutas del siglo XX, habiendo intentado sistematizar y hacer conocida su práctica en el libro “Uncommon Therapy”, y publicando un muy recomendable libro en tres volúmenes de entrevistas a Erickson llamado “Conversations with Milton Erickson”.

En un libro llamado “Aprender y enseñar terapia” publicado en inglés por primera vez en 1996 (es decir a sus 73 años), Haley se refiere a los supervisores de psicoterapia, criticando ácidamente su práctica. Allí plantea irónicamente: “¿Cómo debe presentarse el supervisor frente a una clase de terapeutas que recién inician su formación? Lo mejor es presentarse como un tipo dotado de cierta sabiduría e ingenio. Si sólo posee la mitad de cada cualidad, puede disimularlo adoptando una actitud meditabunda. Cultivará un estilo contemplativo, como si considerara constantemente todos los aspectos de cada situación.[…] Hay dos amaneramientos visuales que les vendrán de parabienes: 1) una mirada abstraída que dé a entender que están considerando todos los aspectos de la situación más amplia, y 2) una mirada penetrante y sagaz que pruebe al estudiante que están alertas y apresan al vuelo lo esencial de cada situación. Cuando un estudiante nervioso teme por el destino del cliente que tiene entre manos, el supervisor puede ganar su respeto, y aún su adulación, con sólo estar presente, mantener la calma y poner cara de sabio. A veces la mirada distante y el silencio pensativo generan en el estudiante la impaciencia suficiente para que se le ocurra alguna táctica. El supervisor puede aceptarla e insinuarle, quizá, que tenía esa idea en mente y sólo quería que se le ocurriera a él en forma espontánea. Si un estudiante ya ha trazado un plan y busca su aprobación, es correcto lanzarle una mirada aguda y conocedora, aunque no lo comprenda.”

También alude al establecer una relación personal con el supervisado como una forma de manipulación: “El porte adecuado no puede prevenir, por sí solo, las críticas de los estudiantes. El supervisor debe cultivar una relación personal con los terapeutas en formación e inspirarles tal grado de lealtad que resten importancia a sus deficiencias, o aun las pasen por alto. Por lo general, conviene recordar el nombre de un estudiante. Los ocasionales comentarios personales son igualmente importantes, por ejemplo: ’Tengo entendido que esta mañana su esposa tuvo trillizos, bravo´. La involucración personal incita a los estudiantes a tolerar, y hasta proteger, al supervisor incompetente.”

Luego, en relación al uso de la teoría agrega: “Un supervisor que muestre el porte correcto en un contexto solemne puede ganarse el respeto de sus supervisados aunque no sepa cómo inducir el cambio terapéutico. Pero ¿qué pasa si le preguntan específicamente qué debe hacerse para cambiar a un cliente afectado por un problema serio? Hay formas aceptadas de afrontar esta crisis. La más popular es comportarse como un terapeuta cognitivo y enturbiar las cuestiones mediante una discusión racional de la teoría. Ya no es un secreto que las ideologías básicas de la terapia fueron concebidas para proteger a aquellos supervisores que no supieran cómo provocar un cambio.”

Haley plantea que la justificación de la incapacidad del terapeuta para tratar a un paciente, se da del mismo modo en el supervisor: “Si un paciente dice: ´¿Acaso su trabajo no es hacerme cambiar?’, el terapeuta tradicional responderá tal como le han enseñado: ‘No, mi trabajo es ayudarlo a comprenderse a sí mismo. De usted depende que cambie o no.’ Es un recurso admitido para que los terapeutas no necesiten saber qué hacer. Se ha pasado por alto el hecho de que esta consigna contiene una agenda encubierta destinada al supervisor. Si un terapeuta en formación le hace la misma pregunta a su supervisor: ‘¿Su tarea no es indicarme cómo saco a este cliente de su aflicción?’, el supervisor puede responder: ‘Mi tarea no es ayudarlo a cambiar a las personas, sino ayudarlo a comprender por qué tiene problemas en el tratamiento de este paciente.’ Hasta puede obsequiarle una sonrisa burlona e interrogarlo sobre sus problemas emocionales no resueltos: ‘¿Ha examinado sus fantasías omnipotentes acerca de salvar a los pacientes?’, le preguntará, y el avergonzado terapeuta en formación se batirá en penosa retirada para abordar sus problemas emocionales, sin advertir que su maestro no supo resolver el problema del cliente.”

Finalmente Haley, se refiere al uso del diagnóstico como otro truco a la mano del supervisor: “Es bien conocido el valor que tienen la diagnosis para el supervisor que no sabe qué hacer. Se descubrió que, en lugar de hablar de terapia, podían gastar varias horas del tiempo de supervisión en discutir el diagnóstico correcto. El supervisor que descubre que un cliente encaja en una categoría de DSM-IV, o aun en tres o cuatro, se extiende en la materia y suscita en su supervisado una viva sensación de logro: ‘Evidentemente, es una personalidad fronteriza y no un estado esquizoide’, dice el supervisor. ’¡Cielos!’, exclama el terapeuta en formación, admirado. Cuando empiece a practicar su profesión en el mundo real, le llevará un tiempo advertir que el sistema de diagnóstico es irrelevante e incluso traba la inducción del cambio en las personas.”

En definitiva, Haley en este texto pone el dedo en la llaga, es decir, en la ignorancia y deshonestidad que se puede dar en esta profesión, hábilmente encubierta de profundidad y sinceridad. Creo que al buen observador, esta descripción le parecerá muy familiar y fidedigna, graciosa y triste a la vez. Con más de 70 años y décadas de experiencia como terapeuta e investigador, él se dio el lujo de decir lo que normalmente no se dice.

Haley, J. (2009). Aprender y enseñar terapia. Buenos Aires: Amorrortu.

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¿Formación en psicoterapia o los cortesanos de Hamlet?

valeska — Thu, 07 Dec 2017 21:04:38 +0000

Por Cristián López

En 1977, en un artículo muy relevante para el tema de la investigación en psicoterapia, Smith & Glass publican un meta-análisis realizado con 375 estudios. Estos estudios fueron escogidos a partir de 1000 artículos revisados, seleccionando todos aquellos que cumplieran con el requisito de realizar una comparación entre un grupo tratado y otro no tratado u otro tratado con otro tipo de terapia. A partir de este estudio se llega a las siguientes conclusiones:

La psicoterapia funciona.
No hay diferencia entre las escuelas.
No hay diferencia entre grados de formación ni tiempo de experiencia.
No hay diferencia entre las distintas duraciones del proceso terapéutico.

Este estudio fue revisado críticamente en su metodología por Dawes (1994), llegando a la conclusión de que los resultados son correctos. Además, este autor afirma que los estudios posteriormente realizados que intentaron refutar las conclusiones referidas a que no hay diferencias entre escuelas, grados de formación, tiempo de experiencia y duración del proceso, no tuvieron éxito. En este sentido se pueden citar los trabajos de Durlak (1979), en el cual revisando 42 investigaciones, llega a la conclusión que no hay diferencia entre las efectividad y adecuación de los diseños de intervención de profesionales y no profesionales en el ámbito de la salud mental. Se podría continuar con la enumeración de estudios hasta fechas más recientes.

Es curioso que datos como estos, más allá de las clásicas críticas metodológicas que se les pudieran hacer desde el quehacer de un terapeuta, no sean discutidos mayormente en las formaciones psicoterapéuticas. Quisiera destacar el punto que refiere a que no hay diferencia, en los resultados obtenidos de éxito terapéutico, entre los grados de formación ni tiempo de experiencia de los terapeutas. Es decir, un auxiliar médico sin ninguna formación en psicoterapia tiene iguales resultados que alguien con dos o cuatro años de formación de postítulo en psicoterapia. ¿Cómo interpretar esto? Probablemente habría que concluir, en la medida que se aceptan los datos sin desecharlos totalmente por dificultades metodológicas, que la formación en psicoterapia, en promedio, no agrega valor específico al saber realizar la actividad. Por supuesto que esta es una conclusión que a nadie del rubro le gustaría aceptar, pero creo que valdría la pena al menos hacerse la pregunta al respecto. Es decir, la formación en psicoterapia ¿está organizada y llevada a cabo de modo que realmente se logre formar terapeutas expertos? ¿O la posibilidad de llegar a ser un terapeuta experto, que realmente se diferencie de la persona que no ha tenido formación en la materia, es algo que queda a la iniciativa y habilidades personales de cada uno, o tal vez sencillamente al azar? ¿Se le está tomando realmente el peso a lo que significa llegar a ser un psicoterapeuta experto, o más bien nos estamos conduciendo como si llegar a serlo dependiera simplemente de seguir los pasos estipulados en un programa de formación? Existe toda una línea de investigación acerca de la experticia en psicoterapia, aunque minoritaria dentro de la investigación en este ámbito, en la cual se plantea la difícil pero crucial pregunta de qué significa realmente ser un terapeuta experto. Probablemente este modo de abordar el problema sea más fructífera que investigar la actividad que realizan personas que han sido formadas como terapeutas, pero que muy probablemente no puntuarían como terapeutas expertos realmente. Si se quiere investigar una actividad, por ejemplo, en qué consiste el jugar golf, es de sentido común que habría que ir a ver cómo y qué hacen las personas que saben realmente jugarlo. No basta con ir a ver lo que hace alguien que compró los palos.

Freud hace una bonita alusión a la experticia necesaria para el ejercicio de la psicoterapia en Sobre Psicoterapia, donde, criticando a algunos psicoterapeutas que pretenden ejercer sin tener el conocimiento ni la experiencia suficientes, plantea:

“el instrumento anímico no es fácil de tocar […] Aludo al príncipe Hamlet, de Dinamarca. El rey envía a dos cortesanos, Rosenkrantz y Guildenstern, para que lo espíen, le arranquen el secreto de su desazón. Él se defiende; aparecen unas flautas en el escenario. Hamlet toma una y pide a uno de sus martirizadores que toque en ella; es, dice, tan fácil como mentir. El cortesano se rehúsa, pues no sabe tocar nada; y como no puede moverlo a que haga el intento, Hamlet le espeta al fin: ‘¡Pues ved ahora qué indigna criatura hacéis de mí! Querrías tañerme; (…) pretendéis arrancarme hasta el corazón de mi secreto, extraer desde la nota más grave hasta la más aguda de mi diapasón; y habiendo tanta música y tanta excelente voz en este pequeño instrumento, no lográis hacerle hablar. ¡Mil diablos! ¿Pensáis que soy más fácil de pulsar que una flauta? ¡Tomadme por el instrumento que os plazca, y por más que me sacudáis, no sacaréis de mí sonido alguno (acto III, escena 2)” (Freud, 1905/1985: 251)

Dawes, R. (1994). House of cards. New York: The Free Press.

Durlak, J. (1979). Comparative Effectiveness of Paraprofessional and Professional Helpers. Psychological Bulletin, 86,(1), 80-92.

Freud, S. (1905/1985). Sobre Psicoterapia. En Obras Completas (2ª Ed.), Tomo VII. Buenos Aires: Amorrortu Editores.

Smith, M.L. & Glass, G.V. (1977). Meta-Analysis of Psychotherapy Outcome Studies. American Psychologist, 32, 752-760.

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