Intervención Motivacional archivos - Escuela de Psicoterapia

La intervención motivacional y sus efectos sobre la entrada a tratamiento de adicción

valeska — Thu, 07 Dec 2017 22:31:29 +0000

Introducción

La posibilidad de tratar a pacientes que han desarrollado una adicción a sustancias se encuentra con dos obstáculos iniciales. Por una parte, es solo un porcentaje minoritario de la población el que consulta alguna vez en su vida (Cunningham y Breslin, 2004; Stinson, Grant, Dawson, Ruan, Huang y Saha, 2005; Substance Abuse and Mental Health Services Administration, 2009); y por otra parte, de este porcentaje una gran mayoría lo hace empujado por terceros significativos (Wild, Cunningham y Ryan, 2006). Esto ha llevado a que la noción de motivación se convierta en un elemento importante al momento de conceptualizar las intervenciones en estos casos (Beck, Wright, Newmann y Liese, 1993/1999; Carpenter, Miele y Hasin, 2002; Di Clemente, Bellino y Neavins, 1999; Downey, Rosengren y Donovan, 2001;
Lincourt, Kuettel, y Bombardier, 2002; Miller y Rollnick, 1991/1999; Ulivi, 2000). Desde esta noción de motivación se han propuesto estrategias de intervención muy distintas, tanto en los supuestos asumidos con respecto al funcionamiento de la adicción, la lógica de intervención seguida, como en los objetivos planteados, y en las instancias terapéuticas incluidas (Johnson, 1973; Kaskutas, Subbaraman, Witbrodt y Zemore, 2009; Landau et al., 2004; Lee et al, 2012; Meyers, Roozen, y Smith, 2011; Miller y Rollnick, 1991/1999; Santisteban, Suárez-Morales, Robbins y Szapocznik, 2006; Tatarsky, 2003; Timko y DeBenedetti, 2007).

En varias de las estrategias de intervención motivacionales utilizadas destaca la incorporación de terceros significativos como un modo de llevar al sujeto a que decida cambiar su relación con las sustancias adictivas. Otro elemento, más específico, que también ha sido utilizado es la llamada muestra de abstinencia (Meyers y Smith, 1995; Miller, Forcehimes y Zweben, 2011; Miller y Meyers, 1999; Miller y Page, 1991). La muestra de abstinencia consiste en pactar un tiempo de abstinencia que permita comenzar a realizar un cambio sin un compromiso mayor de tratarse por parte del sujeto. Se ha planteado esta posibilidad como una alternativa para el ingreso a tratamiento, ya que produciría menos resistencia en el sujeto que la petición de una abstinencia en el largo plazo.

Existe una forma específica de abordaje motivacional ambulatorio llamada intervención motivacional (IM), que, junto a otro conjunto de elementos utiliza la muestra de abstinencia como elemento central de su lógica de funcionamiento. El modelo de la IM se desarrolló a partir del abordaje llamado Entrevistas Previas (Kreither y López, 2001), y ha sido utilizado en distintos contextos terapéuticos en Chile. La IM consiste en una serie de entrevistas psicológicas y, eventualmente psiquiátricas, durante un período de seis semanas. En estas entrevistas participan tanto el sujeto con el supuesto problema de consumo de sustancias, como los terceros significativos que lo acompañan, existiendo instancias terapéuticas individuales e instancias familiares. Eventualmente se puede incluir el uso de disulfiram tomado en forma asistida, y la realización de exámenes de orina para detectar el uso de sustancias adictivas. El proceso comienza con una primera entrevista, a la cual normalmente se solicita que vayan todos los involucrados en la consulta, en la que se intenta llegar al acuerdo de realizar estas seis semanas de IM. El acuerdo de realizar estas seis semanas incluye el que el sujeto intente seriamente, durante ese período, estar en abstinencia del consumo de cualquier sustancia adictiva, a modo de prueba. La IM concluye con una entrevista con todos los que participaron del proceso, en la cual se discute la posibilidad de que el sujeto ingrese a un tratamiento de adicción propiamente tal, llegándose a una decisión al respecto.

La IM tiene, entonces, dos elementos centrales: (1) la incorporación de terceros significativos a la discusión de las alternativas de decisión y acción que tiene el sujeto; (2) la realización de un acuerdo con el sujeto, y los terceros significativos participantes, de realizar un período de muestra de abstinencia, consistente en que el sujeto intente estar sin consumo de sustancias adictivas durante seis semanas que dura el proceso, a la vez que se comienza a tener reuniones individuales y familiares. El primero de los elementos tiene un fuerte fundamento empírico, ya que como se planteaba anteriormente, la gran mayoría de los pacientes consulta movilizado por terceros significativos, marcando la incorporación de estos una importante diferencia en el resultado. El segundo de los elementos se basa en el hecho que el consumo de sustancias adictivas produce una serie de efectos sobre la situación en la que se encuentra el sujeto, que dificultan la toma y mantención de una decisión de tratarse. En este punto son interesantes los planteamientos de Heyman (2009), quien cuestiona las definiciones tradicionales de la adicción e intenta precisar qué es lo que caracteriza a las sustancias adictivas. Concluye que estas son especiosas, que no llevan a la retroalimentación auto-inhibitoria connatural al resto de las actividades, que son intoxicantes y que impiden un análisis costo-beneficio basado en una elección global. Las dos primeras serían particulares a las sustancias adictivas. La característica de especiosa alude a que involucran una recompensa de alto valor debido a la especial cualidad e intensidad de la satisfacción, a que esta es inmediata y a que los costos son desplazados hacia el futuro. El que no llevan a una retroalimentación auto-inhibitoria, significa que las sustancias adictivas no producen lo que normalmente sí ocurre, es decir, que la recurrencia de una actividad conduzca al sujeto al aburrimiento, a la fatiga o la saciedad, disminuyendo así el valor de recompensa. De esta manera, el valor de recompensa relativo al resto de las alternativas de gratificación disponibles es cada vez mayor, quedando el sujeto cada vez más atrapado en una única forma de gratificación. Si a lo anterior se agrega el que las sustancias son intoxicantes e impiden un análisis costo-beneficio global, se entiende que una detención de su consumo por un período puede ser clave para dar la oportunidad de que se generen nuevas condiciones en la situación del sujeto que le permitan tomar una decisión de tratarse.

La IM, entonces, opera desde una lógica similar a la de las aproximaciones estratégicas en psicoterapia, en el sentido que busca interrumpir el ciclo repetitivo de perpetuación del problema a través de la instauración de un mínimo cambio con el cual se pueda lograr una reacción en cadena que termine modificando todo el sistema (Nardone y Watzlawick, 1990/1992). Además, esta meta se instaura en base a un acuerdo con todos los involucrados en la consulta, planteándosela de un modo concreto y claro, e incluyendo elementos como frecuencia de las intervenciones, duración del proceso y lugar en el cual se llevará a cabo (Cade y O’Hanlon, 1995). Desde una aproximación estratégica se esperaría que una intervención efectiva genere en el paciente una reducción sintomática ya en los inicios del proceso, y produzca un cambio progresivo de la percepción de sí mismo, de los otros y del mundo. Dicho proceso se manifestaría en un desplazamiento gradual de la rigidez (típica del sistema que mantenía el problema), hacia una percepción más flexible de la realidad, con un aumento progresivo de la autonomía personal y autoestima dada la constatación de la posibilidad de resolver el problema (Watzlawick y Nardone, 2000).

Con la IM se espera, entonces, cortar una retroalimentación positiva entre la conducta de consumo y el no lograr decidir nada con respecto a la posibilidad de hacer algo con el problema, a través de un período de muestra de abstinencia de seis semanas que incorpora a los terceros significativos. El corte de esta retroalimentación se relaciona concretamente con la desintoxicación del sujeto, pero también con el mensaje que se le transmite, a él y a los terceros significativos, de que es capaz de detener el consumo si así lo decide. El hecho que la IM se haga de manera ambulatoria lleva a que la detención del consumo sea el efecto de un trabajo en conjunto entre el sujeto que decide realizar esta prueba, y los terceros significativos que lo ayudan con algunos apoyos concretos durante las seis semanas.

Esto produce una situación en que inevitablemente se tendrán que desarrollar confianzas y auto-confianzas en los integrantes del sistema que consulta, cambiándose pautas de relación y de auto-percepción propias de este tipo de problema. Los objetivos a alcanzar con la IM son: que los cambios producidos en el sujeto y su sistema interaccional lleven a que el sujeto decida aceptar entrar en un tratamiento de adicción; y lograr una cierta apertura delsujeto que le permita quedar mejor predispuesto para la realización de un trabajo psicoterapéutico desde la aproximación terapéutica que se defina. De esta manera, por una parte se sigue una lógica estratégica y, por otra, se intenta sentar las bases para la entrada en un proceso terapéutico de cualquier línea teórica, por lo que también se ha podido entender lo realizado en la IM desde la lógica de las entrevistas preliminares de Lacan (López, 2006).

En este artículo se plantearán los resultados de un estudio que busca investigar sobre el efecto que tiene la realización de una muestra de abstinencia en los sujetos que pasan por este proceso de seis semanas de IM, la cual implica un contexto con una importante participación de los terceros significativos. También interesará entender cómo estos efectos se enlazan con la decisión del sujeto de entrar a un tratamiento de adicción de mediano plazo, que pueda incluir un trabajo psicoterapéutico. La investigación se lleva a cabo a partir del análisis del relato de las vivencias de los sujetos participantes. Los resultados mostrados en este artículo son complementarios a otros, de un estudio diferente, referidos a la IM (López, 2009, 2011a).

Metodología

PARTICIPANTES

Los sujetos fueron escogidos de un grupo de pacientes con diagnóstico de adicción a sustancias químicas que habían ingresado a un programa de tratamiento, luego de haber participado de un proceso de intervención motivacional de seis semanas de duración. El diagnóstico de adicción había sido realizado por los profesionales (psicólogos y psiquiatra) a cargo del programa al momento de llegar a consultar los pacientes, de acuerdo a los criterios del DSM-IV. Los sujetos escogidos no tenían diagnóstico dual. El programa de tratamiento se realizaba en Chile, y todos los participantes eran chilenos.

La muestra para esta investigación ha sido seleccionada en base a la estrategia de muestreo de casos críticos o relevantes propuesta por Patton, que consiste en seleccionar casos que permitan una mejor comprensión de la realidad en estudio, dado que su relación con esta última es especialmente clara (Patton, 1990, citado en Flick, 2002/2004). Los criterios de relevancia considerados fueron: (1) haber pasado por el período completo de IM ambulatorio; (2) haber cumplido por lo menos un año de abstinencia completa (pudiendo incluir hasta dos recaídas puntuales, es decir, de no más de un día de duración) y haber egresado hace no más de tres años del programa, encontrándose actualmente en abstinencia completa. El criterio de un año de abstinencia se utilizó con el fin de que los sujetos no estuvieran interferidos por el vínculo adictivo con la sustancia en su percepción de lo vivido. No fue posible seleccionar a pacientes que se encontraran exactamente en el mismo momento de su tratamiento. La amplitud del rango de tiempo se definió con la finalidad de homogeneizar, en la medida de lo posible, el momento en el que se encuentran los pacientes, para que este factor no explique las diferencias entre los relatos.

Un criterio de relevancia que hubiese sido interesante incorporar es el de haber realizado la IM y haber decidido no entrar a tratamiento. Sin embargo, no se cuenta con pacientes que cumplan con dicho criterio, dado que quienes realizaron el periodo de IM decidieron iniciar tratamiento.

Considerando los criterios de relevancia mencionados, el tamaño de la muestra fue de seis sujetos. De estos, cuatro se encontraban en su segundo año de tratamiento y los otros dos habían egresado hacía dos años y medio. Los sujetos escogidos estaban, al momento de pasar por la IM, en un rango de edad entre 25 y 45 años, con un promedio de 34,5 años. Son de un nivel socioeconómico medio-alto, tres de ellos tenían estudios superiores técnicos, dos tenían enseñanza media completa y uno era profesional universitario. Al momento de llegar a consultar, cuatro de los sujetos tenían un trabajo estable, dos eran solteros, dos casados y dos convivían con sus parejas. En relación a las sustancias consumidas, cuatro de ellos consultaron por consumo de alcohol, marihuana y cocaína, y dos solo por alcohol. Dos de los sujetos tuvieron al menos una recaída durante el período de seis semanas, y cuatro de ellos no tuvieron recaídas.

Procedimiento de recolección de datos

Con cada uno de los sujetos se llevó a cabo una entrevista episódica (Flick, 2000), que tuvo una duración de entre una, y una hora y media. La entrevista fue realizada por dos psicólogas, estudiantes de magister. Una de ellas no conocía a los pacientes, y la otra había participado en algunas instancias del programa de tratamiento. En esta entrevista se les pidió a los sujetos que hablaran libremente del recuerdo que tenían de su experiencia en relación a las seis semanas de la IM, y también se le hizo preguntas para intencionar su reflexión hacia determinados elementos del proceso que eran de interés para el estudio.

Se escogió este instrumento ya que se pretende recoger tanto el conocimiento episódico del sujeto, que se organiza más cerca de las experiencias vividas por este, como el conocimiento semántico, basado en relaciones abstraídas a partir de sus vivencias. Para acceder a ambas formas de conocimiento el instrumento emplea las narraciones y las preguntas intencionadas concretas, respectivamente. Por tanto, este instrumento posibilita explotar las ventajas tanto de la entrevista narrativa como de la semi-estructurada, ya que permite acercarse al mundo experiencial del entrevistado, al mismo tiempo que el entrevistador puede entablar un diálogo natural, bajo el esquema pregunta-respuesta, que permite acceder a especificidades de la construcción del entrevistado.

Es así como se logra conocer tanto la vivencia construida por el entrevistado, como los aspectos comunes y las diferencias entre las visiones y las construcciones semánticas de los entrevistados. Lo anterior constituye una triangulación de los enfoques de recogida de datos, pertinente para el presente estudio (Flick, 2002, 2004).

La entrevista se realizó en las dependencias del centro donde funciona el programa, y contó con el consentimiento informado de los participantes para utilizar la información con fines de investigación. La confidencialidad del material se aseguró borrando cualquier información que pudiera hacer reconocible al individuo particular. No hubo personas que se rehusaran a participar.

Luego de realizadas las seis entrevistas y de un primer análisis del material obtenido, se evaluó si era necesario agregar otras entrevistas, ya sea a otros sujetos o a los mismos, pero no se consideró necesario, ya que aparecía una saturación del material. Los sujetos entrevistados no revisaron las transcripciones ni el análisis realizado.

Análisis de datos

El análisis de los datos recogidos se realizó mediante la estrategia de codificación, con el propósito de categorizar el material en función de las vivencias que fue posible distinguir a partir del relato de los entrevistados. Más específicamente se empleó la codificación teórica y la codificación temática, aplicables al material que aporta la entrevista episódica, y acordes a los propósitos del presente estudio, ya que permiten rescatar cada caso individual y, en un segundo paso, desarrollar un esquema analítico común (Flick, 2002,2004). En esta codificación participaron las dos psicólogas que realizaron las entrevistas, sin apoyo de software.
En cuanto a la codificación temática, esta permite comparar las visiones recogidas a partir de un análisis profundo de los relatos individuales, generando categorías y derivando la estructura de relaciones propia de cada caso individual. Así se favorece la comparación posterior y la comprensión de la manera en que cada sujeto se enfrenta al problema de estudio.

La codificación teórica, por su parte, permite segmentar los datos recogidos en códigos más abstractos, que posibilitan comprender los relatos, analizando sus similitudes y diferencias, en función de la pregunta de investigación, para llegar a un planteamiento de los elementos centrales comunes a los sujetos entrevistados (Flick, 2002, 2004).

Resultados

Los resultados serán ilustrados a través de extractos de las entrevistas realizadas para efectos de este estudio.

Un primer elemento que aparece claramente asociado a la realización de la muestra de abstinencia es la emergencia de una sensación de bienestar en los sujetos. Este bienestar se manifiesta de diversos modos. Así, se puede distinguir un bienestar emocional relacionado con el término de una doble vida que se había estado llevando:

– Emocionalmente estai espectacular, te sentís re bien, es otra vida… yo creo que al terminar la doble vida te sentís re bien, emocionalmente, ahí es como ah! qué alivio, contar todo, no estar ocultando nada, eso te ayuda n, te fortalece harto.

También aparece un bienestar físico, muy valorado por los sujetos:

– Volviendo a esas seis semanas, yo creo que lo que… mi bienestar físico fue fundamental, o sea, el hecho de dejar de consumir te hace sentir bien físicamente, estás más despierto y eso te hace darte cuenta de que puedes, y así la segunda semana, y a la otra vai a estar mejor, y a la otra mejor.

– Yo quería seguir dándole… en las seis semanas me fui sintiendo cada día mejor, en las relaciones, yo como persona, cada día que pasaba me levantaba con más ganas.

– Con esa abstinencia, el cambio físico que se percibe es notorio, es súper notorio, no sé, te cambia el color de la piel, te cambia el olor del cuerpo, te cambia la manera de hablar, la manera de actuar, en todo sentido, o sea, en seis semanas nada más.

Junto al bienestar físico también se manifiesta una mayor claridad cognitiva:

– Yo diría que fue una especie de… todo ese tiempo fue como despertar de un sueño, como volver a recordar cosas, volver a adquirir habilidades que había perdido, como tener más claridad en el pensamiento, era como te digo, como despertar de un sueño… y adquirir un poco.. de 1 a 100, un 1% más de claridad en la cabeza.

Se produce una disminución de los deseos de consumo que también contribuye a la sensación de bienestar: “Este síndrome de abstinencia, después ya va pasando, ya después no me sentía tan mal, porque yo creo que a la semana yo ya no necesitaba tanto consumir”.

A las emergentes sensaciones de bienestar se les suma que el lograr mantener la abstinencia va produciendo una mayor percepción de autoeficacia:

– De repente yo empecé a ser otro Benjamín en el trabajo, me lo dijeron montones de personas, porque yo no era así antes … porque a las seis semanas yo me di cuenta de que no, de que podía estar sin consumir, que eso era lo más difícil, que podía estar sin consumir… como ya puedo.

– Pero lo más importante es ir viendo que puedes, que puedo estar en abstinencia, eso es súper importante, yo creo que ya la segunda semana como que uno toma conciencia de que ya puedes estar 5 días, o 6 días, o 7 días sin consumir, entonces puedo estar 7 días más, y ya no son tan difíciles como los primeros 7 días, cada vez van siendo menos difíciles.

– Lo que me lleva a seguir es que se puede salir… que surge la idea de que se puede hacer algo, que quizás no está todo perdido, que quizás la huevá no es tan loca.

– Yo creo que me reafirmó caleta, en el sentido de poder mantenerme abstinente, por las mías, yo creo que eso me dio el… impulso necesario como pa’ decir, puedo, o podría llegar a hacerlo… no sé… el igual lo voy a hacer.

El mayor bienestar y la mayor percepción de autoeficacia llevan a tener una perspectiva más positiva frente a las situaciones y dificultades vitales:

– Porque gran parte de mis problemas se me arreglaron cuando dejé de consumir.

– El estar lúcido me ayudó a… o yo los veía más grande en este tiempo de lo que eran [los problemas], eh.. igual yo soy como bien dramático con los problemas, como melodramático, entonces, claro, después me ayudó a verlos un poco más tranquilo.

– Y seguir con la idea de que sí lo voy a lograr, de que sí se podía hacer algo, de que de repente la vida sí tenía sentido, de que de repente huevón… puta… había un camino que de repente valía la pena tomarlo… y de repente no estaba todo tan perdido.

Los sujetos relatan una mejoría significativa en las relaciones con su familia durante el período de muestra de abstinencia:

– En las seis semanas me fui sintiendo cada día mejor, en las relaciones… como te digo, en ese mes yo vi un cambio en mi familia.

– Entonces en las seis semanas, vas viendo frutos… vas viendo que puedes salir… ya tienes otro apoyo, vas viendo más confianza en tu casa.

– El haber estado en la casa, con los niños, jugar con los cabros chicos, entonces ahí me di cuenta que tenía que seguir, porque antes no había estado.

– O sea, se me empezaron a dar las cosas familiares, o sea, hubo reuniones enteras de familia, tanto de mamá, como hijos, mis hermanos empezaron a funcionar mucho mejor, mi mamá también, o sea yo vi un cambio radical en mi familia, o sea del estado de depresión en la que estaban como que empezaron a vivir la vida de nuevo, con el Gabriel cambiado, entonces yo dije no, como que tengo que hacerlo, por mi familia, y por mí primero.

Se comienza a producir una recuperación de la autoestima en situaciones sociales, sintiéndose más valorados en esos contextos:

– En la medida en que yo me fui sintiendo mejor, me fue dando más confianza como para hablar con más gente, porque cuando yo estaba consumiendo no podía hablar con más gente, porque yo sentía que todo el mundo me observaba. Pensaba que todo el mundo se iba a dar cuenta, “este tipo tomó o anda con olor a trago”, y a lo mejor no lo tenía, pero yo sentía que sí… pero como yo ya no estaba consumiendo, me daba más confianza como para interactuar con los demás.

– Entonces yo ya notaba de que como que ya podía opinar, porque cuando yo consumía, yo te digo, no sé si es que yo me tiraba demasiado pa’ abajo, porque yo no me atrevía ni a opinar, nada… a veces habían reuniones de trabajo y yo ni siquiera opinaba nada, y si alguien me preguntaba algo, trataba de dar cualquier respuesta para que no me preguntaran más… pero empecé como a opinar más, a tener más contacto con la gente.

– Yo a las tres semanas sin consumir, yo en mi casa me sentía como que me querían más, como yo no me sentía, o no me hacía la víctima.

A lo largo de las seis semanas comienzan a aparecer nuevas fuentes de gratificación, alternativas al consumo o a las actividades asociadas al consumo, que van enriqueciendo la vida de los sujetos:

– No estaba la de pisco o la de ron o la de vodka o lo que fuera, cachai, entonces empecé a pasarlo bien, por primera vez, cachai, después de un rato, y esta gente que en el fondo era súper sana… entonces empecé a pasarlo bien y eso me ayudó harto, ayuda harto.

– En las seis semanas me fui sintiendo cada día mejor, en las relaciones, yo como persona, cada día que pasaba me levantaba con más ganas. Cuando tomé el tema del gimnasio me empecé a hacer una especie de rutina, con lo poco y nada que tenía que hacer, y empecé a eliminar el tema del playstation.

– En algún minuto empecé a sentirme mejor, empecé a ver que me quedaba más tiempo, que tenía más plata, me empecé a entusiasmar con otras cosas, empecé a salir un poco de la rutina del carrete y ocupar bien mis sábados en la noche o las noches en otra cosa.

– Ocupar el tiempo que yo ocupaba consumiendo, en qué lo ocupo, eso también es re difícil cuando uno deja de consumir, porque el tiempo que tú ocupas consumiendo, después lo tienes libre, y tú dices “qué hago, qué hago en este rato”…Tenía como una hora y media, dos horas que eran de consumir, y después esas dos horas…“¿qué hago?”. Entonces fue meterme más en el trabajo, trabajar más, quedarme hasta más tarde, o llegar a la casa más temprano.

Los distintos cambios que se van produciendo llevan a la emergencia de una nueva perspectiva con respecto al consumo de la sustancia y a un nuevo ángulo en relación a una identidad marcada por este consumo y sus consecuencias:

– Pensaba… imagínate que pensaba que mi abuelo, que falleció porque era alcohólico, y yo le echaba la culpa a eso, o sea, no la culpa pero yo decía bueno, si mi abuelo se murió así, quizás esta cuestión es así no más… Pero era una excusa, era algo que yo me estaba inventando pa’ poder seguir consumiendo, o sea, hasta eso pensaba, esta cuestión es hereditaria, a mi abuelo le pasó, a mí también me va a pasar… Y no lo encontraba malo, mira la ridiculez, no lo encontraba malo… es como mi destino… y no poh. Después cuando me fui dando cuenta que podía… perfectamente vivir sin consumir, y después de todo ese tiempo como que volví a ser yo, en todo sentido.

– No ser capaz de lograr algo, eso es lo otro, cuando decían que no eres capaz, que nunca los proyectos los terminaste, y no terminar este otro proyecto es como incómodo… Yo creo que fue el tiempo de las seis semanas, de lograrlo, te proponen algo y tratar de lograrlo, de terminar un proyecto, fue que me dijeran “tú te propones un proyecto y no lo terminas nunca” y esto fue como empezar a hacer un proyecto que eran seis semanas… son proyectos que hay que cumplirlos… cuando dicen “ya, pasemos a la otra parte”, yo ya estaba entregado, o sea, iba a hacer lo que me pidieran.

La nueva perspectiva que aparece lleva a preguntarse por el lugar en que se está en la vida en este momento:

– Entonces…fue… fue… igual fue doloroso, fue como si me sacaran la anestesia y empezar a ver qué onda… qué onda con todo, conmigo… empezar a mirar pa’ atrás, a ver dónde estaba.

– En ese sentido pa’ mí ese período de abstinencia fue fundamental… eh… hubo un cambio de… de posición, lógicamente, pero de un pasito, era como de dónde venía y de dónde estaba y de todo lo que había que hacer… Puta, era como… yo diría que siquiera de aquí a la puerta, o como que se me hiciera la imagen de que había una puerta, y de que se podía caminar por esa puerta y de que pasando esa huevá había otra huevá… pero como te digo, surge la idea de la puerta, del camino.

– Me empecé a deshacer de los libros, a hacer orden y recuento de todo lo que tenía… Tratar de decir fuera, empezar a deshacerme, empezar a ver con qué me quedo, con qué no me quedo, qué quiero llevarme de aquí pa allá, llevar fotos, o pasarlas.

– Yo creo que simplemente la esperanza de que las cosas podían ser diferentes. – Igual, puta que me dolieron esas seis semanas, fueron tan… dolorosas, o sea, el darme cuenta de dónde estaba… cachai. Fue tan tan tan doloroso que no te dan ganas de volver atrás… No quería volver a pasar por ese dolor de nuevo… no iba a volver a pasar de nuevo… o sea, si ya había empezado no podía.

Las recaídas que se pueden producir durante el período de las seis semanas, también pueden tener un efecto positivo en términos de la decisión de tratarse:

– Porque al principio yo estaba súper seguro cuando empecé. “¿Cómo estai?” y yo no hablaba nada, decía “bien, súper bien, me siento la raja”… Y pum caí, y delante de todos, una vergüenza de decir que estaba súper bien y recaer fue como que uno no lo asumía que estaba mal cuando entras. Y a la semana, cuando me preguntan cómo estai digo “súper bien”, a la segunda “súper bien 2, a la tercera “súper bien”, a la cuarta “súper bien”. Y, bueno, como me estoy engañando yo mismo, me estaba engañando yo mismo. Por eso, cuando recaí, me hizo el clic de, bueno, estoy súper mal. Y tenís que asumir lo que te están diciendo ellos, porque yo me sentaba, pero no escuchaba lo que hablaban, como que me daba lo mismo.

– Cuando recaí es como perder lo que ya había logrado… recaí y dije “estoy cagado, no he logrado nada, no he logrado nada nada nada, he sido mentiroso con todos los demás”. Y no fui sincero, porque me preguntaban y yo decía “sí estoy bien” y ahí me quedaba, no tenía ganas de conversar, no era capaz de dialogar o de contar las cosas.

– Sabís lo que me dio más lata fue la vergüenza de haber recaído siendo que yo me había metido en la etapa de decir voy a salir de esto, eso fue lo que me dio, me dio vergüenza de no lograr algo, no sé poh, yo me propongo algo y trato de lograrlo y eso fue lo que me dio vergüenza, no poder salir…que me estaban apoyando todos.

– No pude estar tres semanas sin fumarme un pito, pero por lo menos hice un switch, por lo menos atiné, me metí y después igual paré y no recaí más, cachai.

– Pero realmente cuando yo me di cuenta que sí necesitaba el tratamiento fue cuando recaí… cuando recaí y me di cuenta que estaba mal, ahí yo dije ya necesito salir adelante… O sea implica que no era capaz de dominar mi propio cuerpo, eso fue lo que más me complicó, entonces eso fue lo más difícil pa mí…decir “ya, estoy mal” y eso fue realmente el principio de todo esto, me costó asumirlo, pero eso punto fue el que marcó ya la diferencia de decir “ya, tengo que seguir con esto”.

– Creo que de alguna manera me empecé a entusiasmar, y sentí que lo que estaba haciendo no estaba bien, sentía que tenía que parar, sentí que, me dije bueno tengo que hacerlo, o lo hago bien o no lo hago, cachai.

Las distintas vivencias relatadas por los sujetos referidas al período de intervención motivacional, facilitan la alternativa de que al final del proceso de seis semanas se tome una decisión de tratarse a más largo plazo:

– Que había mejorado la relación familiar, había mejorado el aspecto laboral, había mejorado mi estado físico… eso yo creo que… el haber vivido los cambios que te da el hecho de no estar consumiendo, que de todas maneras eran positivos, de todas maneras, o sea el no sentirse mal, no sentirse enfermo, no tener malestares estomacales, no tener dolores de cabeza, poder conversar con una persona sin tener miedo de que te sienta olor a trago, todas esas cosas en esas seis semanas… Entonces yo creo que esa fue la decisión que me… sentir que habían cosas que cambiaban, que yo era capaz.

– Con esa claridad tomar la decisión luego de seguir el tratamiento los dos años, o lo que fuera… hasta que me curara…O sea, hacer el tratamiento, meterme, no irme pa’ ningún lado.

– Yo creo que es fundamental esas seis semanas, lo poco que yo pude recopilar de mí o vivir en esas seis semanas fueron fundamentales pa’ poder tomar la decisión de tratarse, en el sentido de que veís lo mal que estai, lo mal que has estado toda tu vida, lo necesario y la urgencia huevón de arreglar esta huevá, la importancia que tiene a nivel vital el arreglar ese problema poh.

– Esas seis semanas me sirvieron para darme cuenta de que podía seguir el tratamiento, cuando llegué yo no sabía que podía seguir el tratamiento, y como te digo, pensando en engañarlos y todo… que son cambios súper positivos… y eso me dio valor para seguir después el tratamiento.

– Esas seis semanas son fundamentales yo diría, como para reafirmar la decisión de seguir el tratamiento, reafirmar la vida y yo creo de ahí seguir.

– Entonces, en el fondo era como alargar las seis semanas, era como alargarlas no más, si había que seguir avanzando, no había que hacer nada extra, […]seguir sin consumo no más.

Discusión

En los resultados obtenidos se puede apreciar que el proceso de la IM, incluyendo la muestra de abstinencia, tiene un efecto positivo sobre la decisión de entrar a tratamiento de adicción, y sobre la generación de condiciones subjetivas para la entrada a un proceso psicoterapéutico. En el relato de los pacientes aparecen varios efectos producidos durante el período de seis semanas de la IM, mostrándose, a su vez, la concatenación de estos efectos. En primer lugar se puede destacar un bienestar directamente físico, relacionado con la desintoxicación. En estos relatos se releva el bienestar producido con la detención del consumo y la importancia de esto para los sujetos, más que el malestar por un síndrome de abstinencia. Parte de este bienestar se relaciona con la sensación de que los deseos de consumo comienzan a disminuir ya en estas primeras semanas. También es fuente de bienestar la impresión de recuperación de las facultades cognitivas que permite comenzar a tener mayor claridad mental para analizar la situación en que se está.

En segundo lugar, los sujetos le dan gran importancia al hecho de lograr detener el consumo de forma ambulatoria, es decir, de una forma que esta detención depende de su propia capacidad de mantener una decisión,y no de la voluntad de otros. El logro de esta abstinencia, que muchas veces ha sido intentada a lo largo de la historia de consumo en variadas ocasiones por los sujetos, comienza a producir un cambio en su autopercepción, en el sentido de sentirse capaces de relacionarse de un modo distinto con las sustancias adictivas. Esto les permite empezar a tener una visión más positiva de la posibilidad de enfrentar los problemas propios de la vida. Durante los años de consumo se va instalando la sensación de que no es posible hacerle frente a los deseos de consumo, lo que queda cuestionado en el período de la IM, abriéndose ahora un horizonte de posibilidad distinto.

En tercer lugar, los participantes relatan cambios significativos en la forma de relacionarse con los terceros significativos, en el caso de este estudio, sus familiares. Los sujetos, en la medida que se sienten mejor y tienen más claridad de la situación en que han vivido, comienzan a valorar de otro modo la preocupación mostrada por sus familiares. Esta preocupación comienza a ser vivida como un apoyo en lugar de una presión o una intrusión en sus vidas. A su vez, los familiares, al ver que el sujeto realiza un esfuerzo por mantener el acuerdo de abstinencia, comienzan a creer que esta vez sí podría estar comprometido con hacer un cambio en el ámbito de su consumo de sustancias. Además, también ven los cambios a nivel del adquirir una mayor claridad en el análisis de su situación, y a nivel de las relaciones afectivas. De esta manera, se empieza a recuperar una incipiente confianza en la disposición del miembro de la familia con el problema. Este cambio por parte de los familiares, a su vez, es percibido por los sujetos, lo que se convierte en un importante incentivo para seguir adelante con el proceso. Parte de esta recuperación de las confianzas mutuas también tiene que ver con una apertura de parte del potencial paciente, que para él adquiere la forma de un alivio por salir de una doble vida que le implicaba una cantidad enorme de esfuerzo mantener. Este cambio en el tipo de relación con los familiares también se extiende a otros lazos sociales, lo que les permite volver a sentirse dignos de estar en contextos sociales.

Todos los cambios nombrados funcionan retroalimentándose mutuamente, desarrollándose una verdadera cadena de cambios en distintos niveles, a partir del acuerdo de muestra de abstinencia. Esto lleva a que hagan su aparición, en forma creciente, fuentes alternativas de gratificación al consumo de sustancias que poco a poco permiten al sujeto ir ampliando su horizonte de vida. Dentro de estas nuevas fuentes de gratificación está la relación con las personas cercanas, lo que, nuevamente, retroalimenta los cambios positivos en ese ámbito. Las alternativas vitales vuelven a surgir de un modo más enriquecido, ayudando a ir saliendo de la monotonía propia del consumo adictivo. En directa relación con esto, el sujeto comienza a preguntarse por el lugar que ocupa en el mundo, el momento de vida en el que se encuentra, lo que abre la oportunidad a la realización de un trabajo psicoterapéutico que lo ayude a elaborar su historia y proyectarse hacia un futuro relacionándose de un modo más libre con sus deseos. En este sentido, la IM puede considerarse una intervención que intenta generar las condiciones para una actividad psicoterapéutica, además de fomentar la decisión de realizar un cambio significativo en el consumo de sustancias.

La consecuencia de los cambios descritos es que los entrevistados perciben la decisión de entrar a un tratamiento de adicción como una consecuencia natural de lo vivido durante esas primeras semanas. Lo viven simplemente como un seguir adelante con el proceso que ya se echó a andar en sus distintos niveles. La situación cambió, ellos quedaron ubicados en otro lugar real y simbólico, y esta es una situación que quisieran mantener para el futuro. La decisión de tratarse no parece vivirse como una gran decisión luego de este período, sino, más bien, como un continuar avanzando en la nueva dirección establecida. Así, según los relatos revisados, la decisión de entrar a tratamiento queda fuertemente facilitada por la IM.

Es llamativo lo que los participantes que recayeron durante estas seis semanas relatan. Las recaídas, que de todos modos involucran una baja muy sustantiva del consumo de sustancias comparado con el nivel de consumo antes de entrar a la IM, son vividas como algo que los obliga a tener que pronunciarse de manera más clara con respecto a la decisión involucrada en el acuerdo. Es decir, las recaídas, dado el contexto de acuerdo, de mayor desintoxicación, de mayor claridad, de mejoría en las relaciones con los familiares, etc., los interpelan como sujetos libres y capaces de tomar decisiones.
Las características de la IM llevan a que el sujeto no se considere un ente pasivo sobre el cual se interviene, sino que se vea como un sujeto activo y con derecho a decidir. Esto sería justamente lo inverso de lo que el sujeto ha sentido largamente en su relación con las sustancias adictivas.

Se podría plantear que la IM es un recurso que pretende encontrar un camino alejado tanto de un modelo médico (Foucault, 1963/1966), como de un psicologismo que ha tendido a teñir las aproximaciones psicoanalíticas sobre el tema durante más de un siglo (López, 2011b). Desde el modelo médico, el problema de la motivación a tratamiento siempre se contrapone con una necesidad de poder intervenir sobre un sujeto que es capaz, y además tiene el derecho, de decidir qué cambios realizar y qué tratamientos llevar a cabo. Esta forma de intervención requerida parece quedar fuera de los límites de ese modelo, el cual apela finalmente a la alternativa del simple, aunque muchas veces sutil, ejercicio de un poder (Foucault, 2003/2005). Por otra parte, desde el psicoanálisis, pero también desde muchas otras escuelas psicoterapéuticas, se ha tendido a entender el problema de la adicción a sustancias como el síntoma de alguna condición psicológica que debiera ser tratada para que entonces su síntoma amainara o desapareciera. El problema de estas aproximaciones es que no parecen tomar en cuenta la particularidad de una conducta que hace ingresar sustancias químicas que alteran de un modo muy real el funcionamiento del sistema nervioso y sus funciones. Esto lleva a que no se pueda considerar la adicción como un síntoma en el sentido psicológico del término, y que se haga necesaria una forma de intervenir que logre cortar una serie de retroalimentaciones involucradas en el proceso adictivo. Aquí es donde la aparente paradoja de la propuesta de detener el consumo como primer paso, para que el sujeto tenga la oportunidad de plantearse la posibilidad de detenerlo en el mediano y largo plazo, puede tener un lugar relevante en los abordajes motivacionales.

Finalmente, es necesario recalcar que este es un estudio que utiliza una metodología cualitativa que permite profundizar en el relato de las vivencias de los sujetos y que, por lo mismo, es limitado en sus posibilidades de generalización (Stake, 2010; Yin, 2012). En este sentido habría que considerarlo un estudio preliminar.

Conclusión

A partir de este estudio se identifican varios efectos de cambio producidos en el período de seis semanas de duración de la intervención motivacional, intervención que tiene como elementos centrales la incorporación de terceros significativos y el acuerdo de participar en una serie de instancias terapéuticas, incluyendo el intento de detener totalmente el consumo de sustancias químicas en el contexto de una muestra de abstinencia. Entre estos efectos se puede destacar el logro de un bienestar físico y emocional, la mejoría de las capacidades cognitivas y claridad mental, la disminución de los deseos por consumir la sustancia, el aumento en la percepción de autoeficacia, la recuperación de la autoestima social, una mejoría importante en las relaciones familiares y las confianzas involucradas en ellas, y la aparición de fuentes de gratificación alternativas al consumo de sustancias. Estos cambios que se producen tienen una mutua influencia, potenciándose, y desencadenando cada vez cambios mayores. Al cabo de las seis semanas, la situación del sujeto y su entorno ha cambiado lo suficiente como para que la decisión de entrar a un tratamiento de adicción esté facilitada y sea vivida como algo natural. También se ha producido una apertura en el sujeto que promueve la posibilidad, en una segunda etapa, de un trabajo psicoterapéuticoanivel individual y/o familiar.

Aparece como especialmente relevante el que la IM se produzca en el contexto de un acuerdo entre el equipo terapéutico, el sujeto y sus terceros significativos. Esto lleva a que el sujeto se sienta como un participante activo del proceso, quedando interpelado en su posibilidad de decidir en relación a su consumo de sustancias. El contexto de haber realizado un acuerdo es también lo que facilita y promueve un cambio, inicial pero decisivo, en el tipo de relación que se entabla entre el sujeto y sus terceros significativos. El comienzo de un restablecimiento de las confianzas mutuas es destacable.

La entrada La intervención motivacional y sus efectos sobre la entrada a tratamiento de adicción se publicó primero en Escuela de Psicoterapia.

La decisión de entrar a un tratamiento de adicciones: motivación propia e influencia de terceros

valeska — Thu, 07 Dec 2017 22:14:51 +0000

Introducción

La preocupación por la motivación a tratarse en el caso de las adicciones se relaciona con dos situaciones dificultosas que se encuentran al momento de abordar el problema. Por una parte, sólo un porcentaje minoritario de la población con problemas de abuso o dependencia consulta en algún momento de su vida (Cunningham & Breslin, 2004). Es así como estudios realizados en EEUU y Canadá calculan que, cada año, entre el 90% y el 95% de las personas con dependencia a alcohol y/o drogas no entra a tratamiento o a grupos de autoayuda (Francés, Miller & Galanter, 1989; Kessleretal., 1994;Nathan, 1995;Price, Cottler&Robins, 1990; Regier, Narrow & Rae, 1993; Sobell, Cunnigham & Sobell, 1996, citados enLandauetal., 2004). Por otra parte, y como una dificultad adicional, en un porcentaje importante del grupo que consulta la motivación a consultar está dada por terceros. Éstos últimos influyen ya sea por vías legales (situaciones judiciales), vías formales (petición del lugar de trabajo o de asistencia social) o vías informales (familares y amigos) (Gerdner& Holmberg, 2000; Gregoire & Burke, 2004; Joe et al., 1999; Polcin & Weisner, 1999; Rush & Wild, 2003; Weisner, 1990, citados en Wild, Cunningham & Ryan, 2006). Ésta situación de falta de motivación de la persona que tiene el problema constituye un desafío a ser resuelto tanto en relación a la entrada a procesos terapéuticos como en la adherencia a ellos, más allá del tipo de tratamiento que se trate.

Dada esta dificultad que se encuentra en la falta de motivación a ingresar y seguir un tratamiento en sujetos que han desarrollado una adicción es que se han desarrollado diversos tipos de intervención orientados a lograr el objetivo de que la persona se trate. Se podrían distinguir dos grandes categorías, en relación al tipo de intervenciones sugeridas. Por una parte están las intervenciones que colocan el énfasis en el trabajo con terceros significativos, y por otra, las intervenciones que principalmente trabajan con la motivación del sujeto en forma individual. Entre estas últimas cabe destacar especialmente los aportes del modelo transteóri-co de Prochaska y DiClemente (1984) y de la «Entrevista Motivacional» de Miller y Rollnick (1999).

La incorporación de terceros en el proceso de consulta ha sido apoyada por estudios empíricos que muestran que el compromiso de la familia y de los amigos en el proceso de tratamiento de personas con problemas de adicción adquiere una gran importancia (Copello, Oxford, Hodgson, Tober, & Barret, 2002, citados en Copello et al., 2006). Así, por ejemplo, se ha visto que pacientes que viven en pareja o con amigos y/o familiares tienen tres veces más probabilidades de entrar a tratamiento que los que viven en otro tipo de entorno (Lloyd et al., 2005). Los ‘otros significativos’ pueden jugar un rol preponderante tanto en la decisión de entrar a tratamiento como en el desarrollo del proceso de tratamiento. El modelo clásico que incluye a miembros de la red de apoyo social para ayudar al sujeto con problemas de consumo de sustancias a entrar a tratamiento es la llamada «Intervention» de Johnson (Johnson, 1973). Sólo se han realizado cuatro investigaciones para evaluar este modelo, todas con personas con problemas de alcohol y en condiciones bastante diferentes. Los resultados muestran un porcentaje de éxito que va desde el 0% al 90% (Landau et al., 2004). Otro de los modelos desarrollados inicialmente es el de Berenson (Berenson, 1976), sobre el cual no se habría realizado ninguna investigación hasta el momento (Landau, et al., 2004). Más recientemente se han desarrollado otros modelos como el de ‘terapia de familia unilateral’, de Thomas y colaboradores, mediante la cual se busca modificar el comportamiento de la esposa como una forma de influir en la aceptación de tratamiento del cliente que rechaza tratamiento (Thomas et al, 1990). Un modelo de intervención que ha sido evaluado y ha demostrado ser muy efectivo en el lograr que el paciente acepte ingresar a un tratamiento de adicción, es el modelo llamado ARISE (ARelational Sequence forEngagement), desarrollado por Garret y Landau, y que se realiza en base a un manual y un protocolo, mostrando un éxito del 83%. Para lograr este resultado se utiliza un promedio de sólo una sesióny unao dos llamadas telefónicas, lo que totaliza 88 minutos de tiempo del profesional clínico (Landau et al., 2004). Este modelo incorpora muchas de las características de la «Intervention» de Johnson, pero intenta ser menos confrontativo como una forma de evitar las reacciones negativas tanto del potencial paciente como de su familia o red de apoyo. La intervención que se realiza está centrada en un trabajo terapéutico con los ‘otros significativos’, orientado a que ellos definan una posición a adoptar frente al problema y discutan y decidan el método que se utilizará para lograr entablar un diálogo abierto con el potencial paciente, que aumente las probabilidades de que acepte la ayuda. Se intenta definir, a partir de los recursos presentes en cada sistema particular, la mejor forma de afrontar el problema, adecuando flexiblemente los métodos a utilizar a la realidad de cada sistema (Garret et al, 1998). Es decir, el desarrollo que se ha producido en términos del modo de intervenir, habla de una intención de alcanzar un mejor empalme entre la demanda de parte de los terceros y la propia decisión del sujeto con el problema. Esto se relaciona con darle importancia a la forma en que se logra que el miembro con el problema tome la decisión de entrar, ya que se ha visto que esto influirá en la manera en que se desarrollará el tratamiento (Loneck, Garret & Banks, 1996). No sólo es relevante, entonces, el lograr que el sujeto decida entrar a tratamiento, sino también la forma en que ésta se ha producido (Landau, 2004). Esto lleva a que sea de gran relevancia el entender los procesos involucrados en esta etapa motivacional, ya que la forma en que se toma la decisión y los elementos subjetivos que involucró influirán en la futura evolución del tratamiento.

El problema de la falta de motivación a tratarse también ha sido abordado desde perspectivas que cuestionan la abstinencia como elemento necesario del tratamiento de adicciones, ya sea como objetivo o como condición. El problema de la motivación es enfrentado, entonces, desde el punto de vista de adecuar el tratamiento a la motivación ya existente en el cliente, en lugar de adecuar la motivación a la forma de tratamiento. No se busca motivar al sujeto a que acepte entrar a tratamiento, sino que se lo trata, desde el comienzo, ofreciéndole formas de tratamiento que sean aceptables para el grado y tipo de su propia motivación en ese momento, colocando énfasis en la alianza terapéutica, la actitud receptiva del terapeuta y el establecer metas compartidas. Uno de los puntos que tiende a ser conflictivo al momento de negociar la aceptación de una forma de tratamiento, es que éste implique o no la detención completa del consumo de sustancias. Con esta adecuación de las características del tratamiento a lo aceptable por el paciente al momento de consultar, se desdibuja la separación entre una etapa motivacional y una etapa de tratamiento. Desde esta perspectiva el acento estaría en el objetivo de reducir el daño asociado al uso de las sustancias adictivas, en lugar de buscar la detención del consumo. A esta manera de trabajar se la ha llamado «Psicoterapia de Reducción del Daño» e incluiría aproximaciones terapéutica diversas que podrían variar en la orientación teórica y la aproximación clínica (Tatarsky, 2003). Algunos estudios asociados a la terapia familiar breve estratégica podrían considerarse insertos en este campo, especialmente intervenciones con población adolescente (Szapocznik & Williams, 2000; Santisteban, 2006). Ciertos abordajes enmarcados en esta aproximación enfatizan la importancia de un método de retroalimentación que ponga el acento en que el proceso sea dirigido por el cliente y éste vaya siendo continuamente informado de los resultados que se están alcanzando (Miller et al, 2005). El problema que se abre con este tipo de aproximación recae sobre el cuestionamiento de los límites en la flexibilización de las metas terapéuticas en un tratamiento de adicción, sin que éste pierda la característica de ‘terapéutico’. Conceptualmente esta perspectiva ha sido criticada porque confundiría la puesta en marcha de elementos técnicos orientados a disminuir los daños asociados al consumo de sustancias, con el intento de establecer la disminución del consumo como un objetivo alternativo al de la abstinencia. En razón de estas confusiones, Heather (2006) propone reservar el término ‘reducción del daño’ para el intento de aminorar las consecuencias adversas tanto en la salud, en lo social o en lo económico de las sustancias que alteran el ánimo, sin que necesariamente se demande una reducción en el consumo de estas sustancias.

Al momento de colocar la atención sobre los otros significativos como elementos relevantes en el proceso de toma de decisión del potencial paciente de entrar a un tratamiento de adicciones, es necesario hacer referencia a un concepto que se ha desarrollado con el fin de dar cuenta de lo que sucede en el sistema que rodea al sujeto que ha desarrollado una adicción. Este concepto es el de codependencia. Con este concepto no se intenta encontrar una explicación a nivel del funcionamiento interrelacional del desarrollo de una adicción por alguno de los miembros del sistema. Inicialmente, se intenta dar cuenta de ciertos comportamientos, actitudes y reacciones comunes, observados en la mayoría de las parejas de alcohólicos en rehabilitación que participaban en grupos terapéuticos. Luego, este concepto se aplicó también a personas con consumo de otras sustancias adictivas (Brown & Lewis, 1995; McKay, 1996). Lo interesante de este concepto es que coloca el acento en pautas de interrelación que serían producto de la existencia de un miembro que ha desarrollado una adicción en el sistema. La atribución de la relación causal queda invertida en relación a la noción sistémica tradicional de paciente-índice, más allá que también se proponga la influencia, en la aparición de las conductas codependientes, de rasgos estructurales de personalidad, o de la influencia del aprendizaje o del modelo de rol (Edmundson, Bryne & Rankin, 2000). Esto permite puntuar de una manera distinta la secuencia de las dinámicas relaciónales, enfatizándose la influencia de la adicción sobre estas dinámicas en lugar de buscar encontrar una explicación para la adicción en ellas. El foco de atención se coloca sobre las secuencias interaccionales desarrolladas a partir de que la adicción se instala en uno de los miembros del sistema. Desde ese momento el sistema se reordenaría de forma de dar cabida en su funcionamiento a las manifestaciones de la adicción del miembro con el problema. Sin embargo, este dar cabida pasa a cumplir la función de colaborar en la perpetuación de la conducta adictiva. Teniendo esto en consideración, un cambio en estas pautas de relación familiar codependientes, entendidas como secundarias al desarrollo de la adicción, podrían facilitar el cuestionamiento por parte del miembro que ha desarrollado una adicción (López, 2006). En la medida que el sistema deja de dar cabida a su adicción, esto lo podría llevar a plantearse la posibilidad de hacer algo con su problema, por ejemplo, buscar ayuda profesional. El que los terceros significativos logren tener una real influencia sobre la decisión a tratarse del miembro con el problema adictivo, implicaría que se hubiera producido un cambio en las pautas de relación codependientes. El cambio en estas pautas podría dar curso a un diálogo que llevara a un cambio de posición en relación al consumo de sustancias de parte del miembro con el problema, y a alcanzar un objeto común inicial.

En los últimos años se ha intentado hacer converger modelos centrados en los otros significativos con modelos principalmente orientados a la persona individual. De este esfuerzo surge una de las investigaciones más extensas y mejor llevadas a cabo: la del Community Reinforcement Approach (CRA) de Meyers, Miller y colaboradores (Miller & Meyers, 1999). El desarrollo de este tipo de intervención se basa en un modelo de intervención desarrollado por N.H.Azrin en 1973 (Azrin, 1976) mostrando una tasa de éxito superior a aproximaciones basadas en el modelo de enfermedad, o en el modelo de Minnesota, o en el modelo de los 12 pasos (Miller & Meyers, 1999). En este abordaje terapéutico se coloca el énfasis en proveer incentivos para la detención del consumo en lugar de entregar castigos por la continuación del consumo de sustancias. En este contexto, y con el objetivo de cambiar el estilo de vida del cliente, se utilizan diversas estrategias terapéuticas, como aumentar la motivación del cliente para detener el consumo, iniciar un período de prueba de sobriedad, realización de un análisis funcional de la conducta de consumo del cliente, el aumentar el refuerzo positivo, desarrollo de nuevas conductas de resolución de problemas e incluir a otros significativos en el proceso. Es decir, se utilizan instancias terapéuticas individuales y familiares. Este modelo de intervención también ha derivado en la posibilidad de agregar como un elemento relevante la terapia de familia unilateral. En esta última se trabaja con los miembros de la familia preocupados por el problema, sin la participación del consumidor problemático, con el fin de cambiar los refuerzos asociados al consumo de alcohol. Se ha visto que con este tipo de intervención se ha alcanzado un éxito del 64%, con un promedio de 4 a 5 sesiones (Miller et al, 1999). También desde el psicoanálisis se ha planteado la posibilidad de pensar una etapa de intervención inicial motivacional (Kreither & López, 2001), utilizando la noción de entrevistas preliminares de Lacan (Sinatra, 2004) y los conceptos de localización subjetiva y subjetivación de Miller (Miller, 1997). Desde esta perspectiva se propone que esta etapa que pudiera dar cabida, dentro de una lógica psicoanalítica, a la intervención de terceros y la puesta en marcha de un período inicial de abstinencia de prueba con el fin de que se lleve a cabo una primera toma de posición subjetiva con respecto al consumo adictivo (López, 2006).

En estos abordajes motivacionales, ya sea centrados en lo individual, en los terceros significativos o en una combinación de ambos, inevitablemente es necesario plantearse la tensión que contrapone lo que se podría llamar una motivación «propia» de parte del potencial paciente y lo que sería una motivación «espuria» producto de la influencia emocional o material de los otros: la libertad individual v/s la coerción social. Dadas las condiciones reales en que se produce el consultar en este tipo de patología, esta tensión sería parte constitutiva de la situación previa a la consulta, así como de las primeras etapas de la intervención terapéutica. Es una tensión que sería necesario entender en lugar de evitar en nombre de posiciones éticas que defiendan la libertad de elegir a ultranza por parte del potencial paciente, o la imposición de un patrón de conducta supuestamente adaptativo a cualquier costo sobre el paciente. Si bien la efectividad de los tratamientos parece requerir un involucramiento en éste de parte del sujeto, también es cierto que debido a la influencia y potencia de los deseos de consumo asociados al desarrollo de una adicción a sustancias químicas, normalmente no es esperable que el sujeto con el problema se involucre en una decisión de tratarse sin que otros significativos estén influyendo sobre él. Con el fin de comprender mejor esta tensión entre la demanda de los terceros significativos y la percepción de estar realizando una elección libre y responsable por parte del sujeto con el problema, se revisará y discutirá los resultados de un estudio enfocado sobre una etapa motivacional que incluye la participación de terceros significativos. Este estudio se centra en la perspectiva de las vivencias del miembro con el problema.

Método

PARTICIPANTES

Los sujetos de este estudio fueron seleccionados de un grupo de pacientes con diagnóstico de adicción a sustancias químicas (según los criterios del DSM-IV) que han ingresado a un programa de tratamiento, luego de haber participado de una intervención motivacional inicial llamada «entrevistas previas» (Kreither & López, 2001). Al momento de la entrevista, cinco de los seis pacientes ya habían culminado el proceso de tratamiento y uno de ellos aún estaba participando de él. Cinco de ellos consultaron por consumo de alcohol, marihuana y cocaína, y sólo uno por alcohol. Uno de los seis pacientes pasó por una etapa inicial de hospitalización. Las edades fluctúan entre los 26 y 40 años. Al momento de llegar a consultar, cuatro de los sujetos tenían un trabajo estable y cuatro estaban casados. Cuando se realiza la entrevista, los pacientes ya habían pasado al menos hace 9 meses por el proceso de entrada a tratamiento. Se escogió de esta forma a los sujetos con el objetivo que no estuvieran interferidos por el vínculo adictivo con la sustancia en su percepción de lo vivido.

Procedimiento de recolección de datos

Se accedió a los datos a través de la realización de una entrevista en profundidad a cada uno de los sujetos. Ésta duró entre una y una hora y media. En esta entrevista se les pidió a los sujetos que hablaran libremente del recuerdo que tenían de su experiencia en relación a las primeras semanas de su llegada a tratamiento. Se escogió esta técnica debido a que es un instrumento que permite el libre despliegue de un relato acerca de las vivencias del sujeto, aportando una información que es entregada con una orientación e interpretación significativa sobre lo vivido, lo que en ocasiones puede resultar más relevante que la recolección de hechos (García Ferrando, 1989: Alonso, 1995). Para los efectos de este estudio interesaron en particular dos campos de la entrevista en profundidad: el campo referido a la reconstrucción de acciones pasadas, específicamente el ‘análisis retrospectivo de la acción’, y el campo del estudio de representaciones sociales personalizadas.

Análisis de datos

En la elaboración de los resultados no se siguió un procedimiento algoritmizado realizado según reglas apriori que indicaran cómo proceder. Se siguió la línea de análisis de contenido de Ibáñez (1979), que valida la intuición, experiencia y conocimiento teórico como herramientas de ‘lectura’ de los datos, los que sumados a una constante vigilancia epistemológica que analice las condiciones que mueven a interpretar como se hace, permiten una interpretación y organización de los datos sin perder el ámbito de la subjetividad desde dónde se habla. En este proceso de elaboración se crearon categorías inductivamente, que permitieron vaciar los contenidos de las entrevistas, distinguiéndose elementos comunes y particulares, así como distintos momentos en el tiempo del proceso de decisión. Finalmente se elaboró un mapa de las posiciones discursivas de los sujetos.

Resultados

En los resultados del análisis de las entrevistas se distinguen cuatro momentos relevantes del proceso de decisión de entrar a un tratamiento: (A) La situación mental del sujeto previa a la llegada a consultar; (B) La decisión de entrar a un período de evaluación (o etapa motivacional inicial); (C) El momento de la ‘entrada’; D) El período de evaluación. Para los efectos de este artículo interesarán principalmente los puntos B), y parte del punto C). El punto B) está compuesto de los tres siguientes sub-puntos: (a) una decisión puesta en marcha por la intervención de terceros, (b) el paciente no deja de sentirse tomando una decisión, (c) no toda intervención de terceros surte efecto. Del punto C) interesará el subpunto d) la influencia de terceros en el aceptar el ‘acuerdo’.

(B) La decisión de entrar a un período de evaluación

a)Una decisión puesta en marcha por la intervención de terceros.

A pesar de una situación inicial de consulta caracterizada por lo que podría llamarse una ‘desorganización subjetiva’ y una ‘oscilación de las posiciones subjetivas’, los sujetos en algún momento toman la decisión de encontrar una salida a la paralización involucrada en el estar enfrentados a dos demandas irreconciliables. En este punto es donde la intervención de terceros significativos adquiere una gran importancia. Esta intervención ayuda a romper con el equilibrio de fuerzas presente hasta ese momento en la economía psíquica. Los terceros pueden facilitar aspectos prácticos para que la consulta se efectúe

La Karen [esposa] averiguó
– Fue una amiga que me dio el dato de que quizá había un tratamiento, de que quizá podía ser esto, que había buena gente trabajando y, como te digo, vine

Los terceros también pueden ejercer una presión para que el paciente consulte por su problema de consumo de sustancias

– entonces claro, la Karen [esposa] fue un agente importante dentro de la… de la decisión. Si partimos de la base que estaba enjuego mi matrimonio
– yo no quería perder a la Sofía [polola], y ella me lo planteó como última oportunidad… entonces yo además era… sabía que… que de verdad era última oportunidad, me había mandado hartos condoros con ella
– Yo en el fondo, ya tenía absoluta conciencia de que tenía que hacer un cambio, o sea, me costaba, no podía hacerlo porque estaba metido hasta las patas, pero por otra parte me faltaba como un gatillante para tomar la decisión
– yo creo que había una situación, había sido una situación familiar fuerte… o sea tampoco fue una cosa tan libre, no fue una situación así que ‘yo vine porque…’, o sea era un poco contra la espada y la pared… o sea hubo algún momento en que yo le comenté a la Claudia [esposa] ‘ya, voy a ir a consultar’, y ella como que me estaba diciendo algo así como ‘o vai, o vai, es como que tú me prometiste que ibai a ir’, y yo dije ‘ya, tengo que ir, cachai’, esa fue como la primera vez que yo llegué, no fue tampoco tan espontáneo, fue como que me pusieron un poco ‘ya, ok…’, y yo ‘ claro’, había hecho una especie, no de juego, pero ‘dame una oportunidad y si no voy a consultar’, y obviamente todo siguió igual y al final tuve que llamar, para cumplir con lo que ya había dicho, y eso dio un poco como de tranquilidad familiar que dijeron ‘ya ahí vamos a ver qué pasa’.

b) El paciente no deja de sentirse tomando una decisión. La posición de los terceros significativos puede implicar el asociar un alto costo a la alternativa de continuar adelante con la situación de consumo. Sin embargo, el paciente sigue sintiéndose parte activa de la decisión que toma. Se sigue hablando, aunque con alguna vacilación, de «la decisión». Lo interesante a ser rescatado es que la presión ejercida por terceros no necesariamente anula el espacio decisional del sujeto
– ehh, tiene un cincuenta por ciento de fuerza eso [el que la esposa condicionó el matrimonio al consultar]
– Y yo iba [a la primera consulta] con la decisión tomada
– y que era una alternativa válida, no te olvides que si das vuelta dos páginas para atrás en mi vida, en mi familia todos toman mucho, la mayoría son adictos claramente al alcohol, tengo un tío que fue declarado adicto al alcohol y previo a eso atropello a un huevón y lo mató, ambos curados, entonces… yo tenía todas las facilidades para volver… sin embargo… teniendo la alternativa no lo hice, preferí tomar el desafío, si en el fondo fue un desafío
– por primera vez ellos me enfrentan cara a cara, y yo decido
– y me sentía muy mal de haber peleado con mi papá, me sentía muy mal por eso… y ahí yo decidí

– Eh… yo creo que dos cosas, la primera que yo realmente quería salir de la adicción, o sea, hay una convicción muy profunda de que sabía que por ese camino la cosa andaba mal, no solamente porque me podía pasar algo, sino porque estaba viviendo mal, y lo segundo es que eh… no podía ser solo, no no… no podía hacerlo solo, no sabía cómo hacerlo, no estaba capacitado, no tenía la voluntad y frente a eso eh… me estaban dando las condiciones de poder hacerlo, que eran tener al Pedro [hermano], tener a mi mamá, tener a la Paz [esposa] ehm… afortunadamente yo creo que tampoco eh… soy una persona testaruda, en ese sentido como de… en general cuando necesito ayuda pido o la acepto.
La demanda de los terceros significativos logra anudarse con una vivencia propia del sujeto, lo cual hace que, en parte, esta demanda coincida con un saber que él mismo tiene acerca de lo que sucede y con una intención que no ha podido llevar a cabo. Sin embargo, desde el mecanismo de la ‘oscilación subjetiva’ en la que se encuentra el sujeto, esto se convierte en sólo uno de los puntos de vista desde los cuales se relaciona con la realidad. Por otra parte, el paciente sabe que al quedar anudada la demanda de los terceros significativos de esta forma, tendrá que ir en contra de la tendencia al consumo, lo cual vive como elección forzada, presentando la posición del paciente un doble aspecto

– a mí me hacía sentido… en mí hacía mucho sentido, y yo podía perder, si no tomaba el toro por las astas, podía perder lo que había construido con mi señora… la historia con ella podía irse a la mierda […] O hacía algo o me costaba el matrimonio
– entonces yo llegué, como se dice en el campo, mujito, prácticamente entregado, sin llevar la contra… más bien motivado, con las ganas de saber si era factible controlar esto
– pa’ mí qué otra solución tenía, no tenía otra solución. Por lo menos tenía un respaldo, me sentía respaldado
– Cuando mi mamá me plantea el tema de hacerme un chequeo médico, eh… claro, pa’ mi fue una especie de ángel caído del cielo, en términos de que ya no me podía seguir haciendo el loco, ehm… cosa que por una parte yo también quería, pero por otro lado me daba terror saber a qué me iba a enfrentar, eh… sin droga
Además de la presión externa, hay razones para que el sujeto tome la decisión, el que le «hace sentido» o el sentir que tiene un «respaldo». La oposición entre «mujito» y «motivado» también ilustra claramente este punto. La toma de decisión parece estar inserta en el mismo contexto de la oscilación subjetiva presente durante el período de consumo.

c) No toda intervención de terceros surte efecto.
Por otra parte, no cualquier intervención de terceros significativos logra que el paciente tome la decisión de consultar con el fin de hacer algo con su situación. Quiénes lo hacen, la forma y las circunstancias en que se realiza, parecen ser relevantes al momento de producir un efecto
– bueno la Marcela [amante] sí me lo había planteado antes, el tema de tratamiento, de que yo me tenía que hacer un tratamiento, que no estaba bien. Pero en esa oportunidad que ella me lo planteó, pa’ mí no fue tema, yo dije ‘¿ya… le habré puesto mucho?, ¿no le estás poniendo mucho?, cómo tratamiento, qué querís que te diga, yo no te miento’, yo dije, ‘ya hablemos huevas serias poh, no me tirís tallas’
– pero esa noche, no me preguntís qué me gatillo llamar a mi vieja después de mucho rato […] Y decido llamar a mis padres, muy tarde en la noche, casi de madrugada. Y ellos llegan, porque tanto insistieron, la Marcela [amante] toma el teléfono y ahí le digo a mis viejos, les abro el tema inmediatamente, que tenía una mujer, otra mujer, que estaba embarazada, que iban a ser abuelos nuevamente, y mi otra hija tenía 40 días. Y ahí quedan ellos, y ellos me plantean que yo debo hacer un tratamiento [… ] mi mamá me dice ‘tú tenis un serio problema con el alcohol y las drogas’

– entonces bueno, fue la última oportunidad y yo creo que eso me instó a… a seguir
– y llegué a mi casa, a la casa de mis padres un día en la noche y mi papá estaba como esperando, tarde… 3 y media, 4 de la mañana, yo obviamente venía con bastantes copas de más y tuve una discusión con él, me fui, me fui a un motel, porque obviamente no me podía devolver a esa hora a Santiago, y al otro día me levanté y me fui a tomar a un bar ahí en Valparaíso, me junté con mi hermano que me llevó un paquete de pitos y me devolví a Santiago, donde me vine aquí a un…. con un amigo a… y aquí estuvimos… todo lo que da ese día, la noche y al otro día, que eso era como un domingo creo, porque recuerdo que el domingo terminé donde otro amigo y el lunes yo tenía que ir a la oficina y el lunes yo me sentía pésimo, muy mal, aparte de este bajón depresivo de la cocaína y del alcohol y todo, entonces mal… y me sentía muy mal de haber peleado con mi papá, me sentía muy mal por eso… y ahí yo decidí
– cuando mi mamá me lo dice, y con la angustia que yo vi que ella me lo dijo, fue diferente
– Yo creo que la Paz [esposa] se dio cuenta antes, de hecho ella un par de veces me preguntó si yo estaba consumiendo algo. Ahora, la pregunta era tan liviana, era en un contexto de tan poco peso y yo también andaba tan en otra, que yo le dije ‘no, no no más, no te preocupís’. Entonces como que no me sentí acorralado con esa pregunta, no fue una situación como de presión, que me la saqué rápidamente, las 2 o 3 veces que ella me preguntó [… ] la Paz [… ] me encontró una bolsa de coca… en el auto […] el hecho de que me hayan encontrado en el auto una bolsa, era una evidencia más que concreta.

La seriedad, urgencia y clima emocional en que se realiza la demanda de los terceros significativos parece tener una influencia en la manera de reaccionar del sujeto con el problema adictivo. En la medida que esta demanda cobra la fuerza subjetiva suficiente puede facilitar el que la oscilación subjetiva se incline por un momento hacia el lado de la aceptación de ayuda y de la puesta en marcha de una acción. Es como si desde uno de los puntos de vista se pudiera tener, por un espacio de tiempo, la visión general de lo que está pasando.

– Yo tenía un compañero de pega que iba a… tenía su psicóloga y le dije ‘por favor consigúeme una hora, pero hoy tiene que ser’, porque yo sabía que si seguían pasando más días iba a volver a pasar, tuve un lapso ahí de conciencia y de lucidez y él me vio muy mal, yo recuerdo que incluso lloré ahí en la oficina con él y me consiguió esta hora con la psicóloga
– fue bueno haber actuado rápidamente y haber venido para acá porque en el fondo no quedó margen para la duda, entre haber dicho ‘ya, después de las vacaciones o no sé qué, aquí y allá’ […] el tiempo fue importante, importantísimo porque no hubo tiempo pa’ na’, o sea, yo veía que esta cuestión era un callejón sin salida, que… me refiero venir pa’ acá, yo sabía que era un callejón sin salida en términos de que rápidamente, diciéndolo yo o no diciéndolo yo, se iba a descubrir en lo que estaba, por lo tanto, alguna acción se iba a tomar con mi voluntad o contra mi voluntad, entonces no dejaba espacio para seguir consumiendo y olvidarse del tema, entonces el tiempo fue muy importante, el haberlo hecho rápido.

d) La influencia de terceros en el aceptar el ‘acuerdo’.
El aceptar el ‘acuerdo’ que se propone desde el terapeuta (la realización de un período de evaluación que incluye un período de abstinencia de prueba de algunas semanas) está influido por la demanda de los familiares de que el paciente haga algo en relación a su consumo de sustancias. Esta demanda facilita que el paciente, por motivos gananciales o emocionales, tome la decisión de realizar este acuerdo
– pero no lo hice [rechazar el acuerdo que se le proponía] … porque ya me había subido a la micro, ya no me podía bajar, no me podía bajar, porque de la poca y nada credibilidad que tenía, al estar entregado familiarmente, eh… al tener la prenda de mi vida en ese momento, para ellos era una tranquilidad, y si yo me bajaba del caballo corría el riesgo de perderlos [… ] Sí, para mí era un tema así de vital, así de vida o muerte, entonces si ya había entrado en proceso, ya está, aquí estoy. No me podía arrepentir si ya me había tirado del tobogán, ya iba pa’ abajo, pa’ la chucha, cachai, ya no me podía arrepentir, entonces, ya estamos
– y… bueno fue eso, hice una apuesta y las cosas se empezaron a dar… influyó el tener el apoyo de mis padres… me sentía apoyado, sentí que yo podía… hablé con ellos, sentí que no… que era una oportunidad que no podía dejar pasar, de alguna manera estaba enjuego mi credibilidad en el fondo
– no me dejaron mucha opción… no me dejaron mucha opción… por otro lado, ya había hablado con la Sofía [polola], y la Pame tampoco me dejó mucha opción
– pero como que ya me había metido en la cuestión, y como que estaba sentenciado por todos lados, como que no tenía por dónde
– ahora… por otro lado también hay una presión familiar… hay una presión familiar, o sea, en el momento en que tú decides como, claro, la Claudia [esposa], mi mamá en una reunión, y decirles frente a ellas ‘el Jaime tiene una adicción, tiene un problema, este problema no se va a curar solo, sino que se va a curar a través de una terapia, y si no funciona esta terapia, que estamos probando… o se va a un centro de internación … ya en ese momento, en que se hace público, se hace como sonoro, ya no hay mucho que hacer (se ríe), o sea… es un poco la génesis del tema, ¿no?

Discusión

En base al análisis de contenido realizado, es posible afirmar que la influencia de terceros significativos sobre la decisión de entrar a un tratamiento de adicciones se produce en una situación psíquica muy particular propia de la adicción a sustancias, que hace que no sea posible interpretar esta intervención de terceros como una mera imposición desde las fuerzas que intentan la adaptación o el control social en desmedro de la libertad de elegir del sujeto individual. El aspecto de forzamiento desde la biología involucrado en la conducta adictiva genera una situación especial desde el punto de vista de la libertad de elección. Inicialmente, la demanda de parte de los familiares sobre el sujeto puede parecer una acción meramente coercitiva que el sujeto podrá aceptar sólo confines gananciales, sin ningún tipo de motivación o convicción propia. Sin embargo, esta demanda desde los terceros significativos sería necesario concebirla, más bien, como un elemento que ayuda a fijar una posición subjetiva ya existente en el propio sujeto. Esta fijación de una posición era lo que hacía falta para dirimir el equilibrio de fuerzas en su psiquismo, que había llevado a una incapacidad de encontrar una solución a su situación problemática. La demanda de los terceros significativos para que el sujeto haga algo en relación a su consumo adictivo de sustancias ‘empalma’, entonces, con una visión ya instalada en el mismo sujeto, que lleva a que en la vivencia relatada por los pacientes ellos sigan sintiéndose como tomando una decisión propia. Es decir, la percepción de la demanda externa no incluye una vivencia de pérdida de libertad en su capacidad de decisión. El sujeto parece ‘ya estar’ motivado a producir un cambio en su situación, y este cambio ‘ya está’ relacionado para el sujeto con una modificación en su relación con las sustancias químicas. Pero, dada la fuerza que tiene la demanda que desde la biología llega al sujeto, no se logra sostener esta posición que implicaría el suspender el consumo de las sustancias. Esta ‘motivación’ impresiona por estar ampliamente presente en la conciencia y, en general, desde hace un largo tiempo. Sin embargo, esto que puede considerarse una real ‘motivación’ se mantenía invisible para el medio. La ‘motivación’ a tratarse, entonces, no sería algo que fuera necesario ‘crear’ en este tipo de pacientes sino, más bien, se haría necesario empalmar los puntos de motivación ya existentes con la demanda de los terceros significativos. De esta manera se podría llevar al sujeto desde la ambivalencia inicial a la toma de un camino de acción, sin tener que esperar que esto sea un proceso que se dé en el sujeto libre de las demandas externas.

Desde este punto de vista, es interesante resaltar que al quedar el miembro con el problema sometido a esta demanda de terceros significativos no se cierra la dimensión de la elección por parte del sujeto, en la medida que desde el abordaje terapéutico se ofrece el espacio para que se desarrolle la tensión entre el sistema familiar y el miembro con el problema. Así, el espacio terapéutico que incluye la demanda de los terceros significativos se transforma en un contexto que permite que el paciente tome la responsabilidad sobre su posición subjetiva desde el comienzo de las intervenciones terapéuticas, tema complejo en este tipo de patología. Tomando en cuenta la demanda de los familiares, el sujeto va decidiendo ubicarse en una de las posiciones subjetivas oscilantes en relación a su consumo de sustancias, proceso que requiere un tiempo de decantación y diálogo al interior del sistema. Por supuesto que el sujeto podrá escoger cualquiera de las alternativas que se le presentan, incluyendo la desestimación de la demanda proveniente de los terceros significativos. Terapéuticamente será necesario ofrecer, además, un espacio individual en el cual el sujeto pueda comenzar a desplegar un discurso sobre su situación vital. Tanto la instancia familiar como individual se hacen indispensables para dar cabida a este desarrollo decisional.

El que los terceros significativos puedan ejercer y mantener en el tiempo esta demanda sobre el miembro con el problema implicara el cambio de las pautas interaccionales propias de la codependencia. De no ocurrir esto, la demanda de cambio tenderá a quedar en la ineficacia en el mediano plazo. Sólo el sostenimiento de una demanda ejercida desde un cambio de las pautas codependientes cambiara el entorno interaccional del sujeto lo suficiente como para darle una oportunidad de cuestionarse su propia oscilación subjetiva en relación a su consumo de sustancias. Esta oscilación subjetiva tiende a producir una situación de parálisis en la toma de decisiones. Esto sucede a pesar de que el sujeto sabe que está mal y que es necesario hacer algo para cambiar una situación que puede llevarlo a padecer consecuencias graves incluyendo la muerte dentro de este horizonte. Es en el contexto de esta imposibilidad de fijar una posición subjetiva a partir de la cual poder tomar decisiones y realizar acciones, que la intervención de terceros significativos pasa a cumplir un rol desestabilizador del equilibrio de fuerzas presente hasta ese momento en la economía psíquica.

El ver la entrada a un proceso de intervenciones terapéuticas dirigidas al problema del consumo de sustancias como una ‘decisión’ por parte del sujeto es de vital importancia, y ha sido uno de los aportes principales de los enfoques moti-vacionales. A partir de lo revisado en este estudio se puede decir que este proceso puede incluir la demanda de terceros significativos sin que esto afecte la dimensión de ‘decisión’ en juego, en la medida que terapéuticamente se le da un espacio al desarrollo de esta decisión. La inclusión de terceros, por su parte, permitirá que el sujeto fije de forma mucho más rápida una de las posiciones ya existentes en él, facilitando la decisión de entrar a un tratamiento. De esta manera, no existiría una oposición entre darle una cabida terapéutica a la demanda de los terceros significativos y el mantenimiento de una libertad de elección del sujeto con el problema que pueda facilitar un hacerse responsable y un involucrarse subjetivamente en el tratamiento que se inicia.

Referencias

Alonso, L. (1995). Sujeto y discurso: el lugar de la entrevista abierta en las prácticas de la sociología cualitativa. En: Delgado, J. & Gutiérrez, J. (Comps.),Métodosy técnicas cualitativas de investigación en ciencias sociales. Madrid: Síntesis.

Azrin, N.H. (1976). Improvements inthe community-reinforcement approach to alcoholism. Behavior Research and Therapy, 14, 339-348.

Berenson, D. (1976). A family approach to alcoholism. Psychiatric Opinion, 75,33-38.

Brown, S. & Lewis, V. (1995). The alcoholic family: A developmental model of recovery. En: S. Brown (Ed), Treating Alcoholism. San Francisco: Josey Bass.

Copello, A., Williamson, E., Oxford, J. & Day, E. (2006). Implementing and evaluating Social Behaviour and Network Therapy in drug treatment practice in the UK: A feasibility study. Addictive Behaviors, 31, 802-810.

Cunningham, J., & Breslin, F. (2004). Only one in three people with alcohol abuse or dependence ever seek treatment. Addictive Behaviors, 29, 221-223.

Edmundson, R., Bryne, M. & Rankin, E. D. (2000). Preliminary outcome data on a model treatment group for codependence. Alcoholism Treatment Quarterly, 28, 93-106.

García Ferrando, M., Ibáñez, J. & Alvira, F. (1989). El análisis de la realidad social. Métodos y técnicas de investigación. Madrid: Alianza Editorial.

Garret, J., Landau, J., Shea, R., Stanton, D., Baciewicz, G. & Brinkman-Sull, D. (1998). The ARISE intervention: Using Family and Network to Engage Addicted Persons in Treatment.

Heather, N. (2006) Controlled drinking, harm reduction and their roles in the response to alcohol-related problems. Addiction Research and Theory 14, 7-18.

Ibáñez, J. (1979). Más allá de la sociología. México: Siglo Veintiuno.

Johnson, V. (1973). I’ll quit tomorrow. New York: Harper & Rowe.

Kameniecki, M. (2000). La clínica institucional en un centro de asistencia en drogadependencias. Adicciones, una clínica de la cultura y su malestar (pp. 259-268). Buenos Aires: JVE Ediciones.

Kreither, J. & López, C. (2001). Tratamiento de adicciones: una forma de comenzar. + Psykhe, 10, 11-22.

Landau, J., Stanton, D., Brinkman-Sull, D., Ikle, D., McCormick, D., Garrett, J., Baciewicz, G., Shea, R., Browning, A. & Wamboldt, F. (2004). Outcomes with the ARISE Approach to Engaging Reluctant Drug- and Alcohol-Dependent Individuals in Treatment. The American Journal of Drug and Alcohol Abuse, 30, 4, 711-748.

Lonek, B., Garret J. & Banks, S. (1996) The Johnson Intervention and relapse during outpatient treatment. American Journal of Drug and Alcohol Abuse, 22, 363-375.

López, C. (2006). La adicción a sustancias químicas: ¿puede ser efectivo un abordaje psicoanalítico? Psykhe, 75, 67-77.

Lloyd, J., Ricketts, E., Strathdee, S., Cornelius, L., Bishai, D., Huettner, S., Havens, J. & Latkin, C. (2005). Social Contextual Factors Associated with Entry into Opiate.

McKay, J. R. (1996). Family Therapy Techniques. En: F. Rotgers, D. Keller & J. Morgenstern (Eds), Treating Substance Abuse: Theory and Technique. New York: Guilford Press.

Miller, J. A. (1997). Introducción al métodopsicoanalítico. Buenos Aires: Editorial Paidós.

Miller, W. & Rollnick, S. (1999). La entrevista motivacional. España: Editorial Paidós.

Miller, W. & Meyers, R. (1999). The community-reinforcement approach. Alcohol, Research and Health, 23, 116-122.

Miller, W., Meyers, R.J. & Tonigan, J.S. (inpress). Engaging the unmotivated in treatment for alcohol problems: A comparison of three strategies for intervention through family members. Journal of Consulting and Clinical Psychology.

Miller, S., Mee-Lee, D. & Plum, W. (2005) Making Treatment Count: Client-Directed, Outcome-Informed Clinical Work with Problem Drinkers. En: Lebow, J, & L. Hoboken (Eds). Handbook of clinical family therapy. New Jersey: John Wiley & Sons, Inc, pp. 281-308.

Organización Panamericana de la Salud (2005). Neurociencia del consumo y dependencia de sustancias psicoactivas. Washington D.C.: OPS.

Prochaska, J. & Di Clemente, C. (1984). The transtheoritical approach: Crossing traditional boundaries of therapy. Homewood, IL: Dow Jones/Irwin.

Sinatra, E. (2004). Las entrevistas preliminares y la entrada en análisis. Publicación del Instituto Clínico de Buenos Aires: Rolta.

Szapocznik, J. & Williams, R. (2000). Brief Strategic Family Therapy: Twenty-Five Years of Interplay among Theory, Research and Practice in Adolescent Behavior Problems and Drug Abuse. Clinical Child and Family Psychology Review, 3,117-134.

Tatarsky, A. (2003). Harm reduction: Extending the reach of traditional substance use treatment. Journal of Substance Abuse Treatment, 25, 49-256.

Thomas, E., Adams, K., Yoshioka M. & Ager, R. (1990). Unilateral relationship enhancement in the treatment of spouses for uncooperative alcohol abusers. American Journal of Family Therapy, 18, 334-344.

Wild, C, Cunningham, J. & Ryan, R. (2006). Social pressure, coerción, and client engagement at treatment entry: A self-determination theory perspective. Addictive Behaviors, 31, 1858-1872.

La entrada La decisión de entrar a un tratamiento de adicciones: motivación propia e influencia de terceros se publicó primero en Escuela de Psicoterapia.