Introducción

Durante el siglo XX, hasta la década del setenta, los tratamientos dirigidos a sujetos que habían desarrollado una adicción tendieron a no abordar el tema de la motivación a tratamiento. la entrada a tratamiento se daba en el contexto de un sujeto dispuesto voluntariamente a recibir ayuda o, menos habitualmente, en un contexto de obligatoriedad, ya fuera por razones judiciales o médicas. Hasta finales de la década del sesenta casi todos los programas de tratamiento de eeUU utilizaban la aproximación de los doce pasos de alcohólicos anónimos (aa), e incluso a comienzos de la década del noventa, en el sector privado, el 93% de los programas de tratamiento de ese país seguía basado en el mismo modelo (Peele, 1998, citado en Sobell & Sobell, 2006). la perspectiva de aa, así como de los tratamientos de autoayuda, en general, trabaja con sujetos que desean tratarse (alcohólicos anónimos, 1995). De esta manera, la medicina en conjunto con los grupos de autoayuda fue una alternativa asequible solo para sujetos que ya tenían una motivación para enfrentar el problema.

Desde la perspectiva psicoanalítica, por su parte, se pueden distinguir dos grandes aproximaciones a la entrada a tratamiento de sujetos que han desarrollado una adicción. Una de ellas incluye autores que reconocen que este tipo de pacientes requiere eventualmente un abordaje distinto del tradicional, incluyendo en la propuesta terapéutica intervenciones como la hospitalización, la asistencia a una comunidad terapéutica o al hospital de día, y la petición de abstinencia (ghia, 2000; Ingelmo, Ramos, Mendez & gonzález, 2000; Kameniecki, 2000; Kielholz, 1924, Knight, 1937, 1938, Merloo, 1952, Weijl, 1928, citados en Rosenfeld, 1964; Sillitti, 2000a; tarrab, 2000b). Desde la segunda aproximación, se ha criticado esta idea de combinación de intervenciones terapéuticas, ya que respondería a una oscilación entre una posición médica y una posición psicoanalítica, perdiéndose la lógica que guía la cura. los autores que sostienen esta perspectiva, a pesar de estar de acuerdo en que la entrada en un proceso terapéutico de este tipo de pacientes es especialmente dificultosa, tienden a proponer la aplicación de una lógica de la cura sin modificaciones esenciales, que apunte a la emergencia del sujeto del inconsciente, suponiendo que a la base de la conducta adictiva habrían mecanismos o estructuras psíquicas propias del sujeto que tendrían que ser modificadas para que se generara un cambio en la conducta adictiva (luongo, 1995; Mazzini, 1994; Salamone & godoy, 1994; Salamone, 1995; Sillitti, 2000b, 2000c; Sinatra, 2000a, 2000b; tarrab, 1994, 2000a). ambas aproximaciones psicoanalíticas soslayan, al igual que la perspectiva médica-grupos de autoayuda, la posibilidad de realizar intervenciones dirigidas específicamente al problema de la motivación a tratarse.

A partir de la década del setenta, en contextos teóricos y técnicos muy diversos, surgen intentos de abordar explícitamente esta problemática, hasta convertirla en un tema principal de investigación hoy en día. esta atención se ha generado debido a que solo un porcentaje minoritario de la población con problemas de abuso o dependencia consulta en algún momento de su vida (Cunningham & breslin, 2004), y a que un porcentaje importante de este grupo que consulta, lo hace a instancia de terceros significativos (gerdner & Holmberg, 2000, gregoire & burke, 2004, Joe et al., 1999, Polcin & Weisner, 1999, Rush & Wild, 2003, Weisner, 1990, citados en Wild, Cunningham & Ryan, 2006). Inicialmente, la investigación estuvo dirigida a desarrollar intervenciones que llevaran a que el sujeto aceptara un tratamiento, para luego dirigirse al desarrollo de intervenciones que buscaran la instalación de una motivación propiamente tal. en términos generales se podrían distinguir las intervenciones de aceptación-motivacionales que colocan el énfasis en el trabajo con terceros significativos (berenson, 1976; Johnson, 1973; landau et al., 2004; Santisteban, Suárez-Morales, Robbins & Szapocznik, 2006; Szapocznik & Williams, 2000; Thomas, adams, yoshioka & ager, 1990), y las intervenciones que colocan el énfasis en el trabajo individual (Beck, Wright, Newmann & liese, 1999; Miller & Rollnick, 1999; Prochaska & DiClemente, 1984; Janis & Mann, 1977, citados en Share, McCrady & epstein, 2004). también se han desarrollado modelos de intervención que intentan integrar la dimensión personal e interpersonal al momento de fomentar la entrada a tratamiento (azrin, 1976; Kreither & lópez, 2001; lópez, 2006; Miller & Meyers, 1999).

Estas intervenciones motivacionales, en general, están enmarcadas en una noción de tratamiento que supone una detención o una disminución del consumo de sustancias adictivas como objetivo. Varían en términos de cómo entienden el obstáculo psíquico que impide que la persona se trate, y la medida en que involucran la participación y/o influencia por parte de terceros para que el sujeto acepte ayuda. la forma más tradicional de concebir este obstáculo psíquico está dada por la idea de la negación como un mecanismo que permite al sujeto no dimensionar las consecuencias en la realidad de su conducta adictiva. Desde una perspectiva psicoanalítica, esta negación ha sido entendida como un mecanismo de defensa propio de la estructura psíquica del sujeto (Miller & Rollnick, 1999). Desde el psicoanálisis también se han definido otras condiciones psíquicas propias del sujeto en consumo adictivo. aunque no están planteadas desde la perspectiva de la motivación, desde los enfoques motivacionales estas condiciones se podrían entender funcionando como obstáculos para una decisión de tratarse. entre ellas se puede nombrar las fuerzas libidinales separadas del yo (Sachs, 1923), la instalación de un deseo morboso (Rado, 1926) y un régimen farmacotímico del yo (Rado, 1933), la escisión del self (Rosenfeld, 1964), la escisión de una imagen de sí mismo (McDougall, 1994) o la multiplicidad de estados del self (burton, 2005). La noción de Rado de la instalación de un régimen farmacotímico es especialmente interesante, ya que no hace alusión a mecanismos o estructuras existentes previamente al desarrollo de la adicción, idea que sí caracteriza a los entendimientos psicoanalíticos hasta el día de hoy, sino que a un modo de funcionamiento psíquico propio de la situación mental del sujeto adicto. la noción de situación mental, en este artículo, aludirá a un estado mental coyuntural al estar inmerso en un consumo adictivo, en oposición a una estructura psíquica estable del sujeto existente más allá de su conducta de consumo adictivo.

Desde una perspectiva médica, por su parte, la negación se concibe como una distorsión del pensamiento tal como aparece en la conocida definición realizada en 1992 por el Joint Committee of the National Council on alcoholism and Drug Dependence and the american Society of addiction Medicine (Morse & Flavin, 1992). la idea de mecanismos de defensa a ser atravesados, o la de distorsiones a ser corregidas, favorece el desarrollo de métodos confrontativos para intentar superarlos. Una alternativa a este entendimiento tradicional del problema, realizado desde la medicina, desde los grupos de autoayuda, y desde los autores psicoanalíticos que piensan que hay que hacer algo específico en este tipo de casos, se puede encontrar en las propuestas derivadas de la terapia cognitiva (beck et al., 1999), en los modelos de las etapas de cambio de Prochaska y DiClemente (1984), y especialmente en la propuesta de la entrevista motivacional de Miller y Rollnick (1999). a partir de estos modelos, el énfasis ya no queda puesto en mecanismos de defensa propios del sujeto que operan como resistencia, o en una distorsión del pensamiento. en estos modelos se considera que, como parte de un proceso normal y no patológico, el sujeto tiene motivaciones fluctuantes y conflictivas, que lo llevan a querer pero no querer hacer algo con su conducta adictiva, fenómeno al que llaman ambivalencia. la labor terapéutica, entonces, no consiste en confrontar al sujeto con los mecanismos patológicos que le impiden cambiar, sino en permitirle desplegar la ambivalencia confiando que ya existe la disponibilidad suficiente en el sujeto para el cambio. en la medida que esa ambivalencia se pueda desplegar, reconocer y analizar, el sujeto irá pasando las sucesivas etapas que lo harán tomar decisiones de cambio en una dirección positiva, entendida, o más bien sobreentendida, como una detención o disminución del consumo. Sin embargo, es cuestionable que el concepto de ambivalencia desarrollado por estos enfoques pueda dar suficiente cuenta de la situación mental que caracteriza al sujeto en consumo adictivo.

La situación mental en la que se encuentra el sujeto inmerso en un consumo adictivo de sustancias antes de consultar, requiere ser investigada con mayor detalle, con el fin de aportar en la discusión sobre nociones como motivación, ambivalencia, defensas, y en la consiguiente discusión sobre los modos de abordaje terapéuticos. Esta situación mental parece tener características particulares, que no dejan identificarse y precisarse adecuada y suficientemente cuando son abordadas desde nociones desarrolladas para dar cuenta de otro tipo de fenómenos. Con el fin de contribuir a identificar y comprender estas características de la situación mental del sujeto, se presentan los siguientes resultados obtenidos en un estudio realizado con sujetos que participaron de un proceso de entrada a un tratamiento de adicciones. Será de relevancia discutir la relación entre estas características, el proceso de toma de decisión de realizar un cambio en el consumo adictivo por parte del sujeto, y la pertinencia de algunos elementos para una intervención terapéutica. los resultados mostrados en este artículo son complementarios a otros, producto del mismo estudio y previamente publicados, referidos a la influencia de terceros en la motivación a tratarse (lópez, 2009).

Metodología

PARTICIPANTES

los sujetos seleccionados provienen de un grupo de pacientes con diagnóstico de adicción a sustancias químicas que participaron de una intervención motivacional inicial llamada entrevistas previas (Kreither & lópez, 2001) y luego continuaron en un programa de tratamiento. al momento de la entrevista, cinco de los seis pacientes ya habían culminado el proceso de tratamiento, y uno de ellos aún estaba participando de él. Cinco de ellos consultaron por consumo de alcohol, marihuana y cocaína, y uno solamente por alcohol. Uno de los seis pacientes pasó por una etapa inicial de hospitalización. las edades fluctúan entre los 26 y 40 años, cuatro de ellos estaban casados. al momento de realizarse la entrevista los pacientes ya habían pasado al menos hace nueve meses por el proceso de entrevistas previas. Se escogió de esta forma a los sujetos con el objetivo que no estuvieran interferidos por el vínculo adictivo con la sustancia en su percepción de lo vivido.

PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS

Con cada uno de los sujetos se realizó una entrevista en profundidad. esta duró entre una y una hora y media. en esta entrevista se les pidió a los sujetos que relataran libremente los recuerdos que tenían de su experiencia en relación a las primeras semanas de su llegada a consultar. esta técnica se escogió debido a que es un instrumento que permite el libre despliegue de un relato acerca de las vivencias del sujeto. aporta una información que será entregada con una orientación e interpretación significativa sobre lo vivido, que es lo que se busca relevar en oposición a una recolección de hechos (alonso, 1995; garcía Ferrando, Ibañez & alvira, 1989). Para los efectos de este estudio interesaron en particular dos campos de la entrevista en profundidad: el campo referido a la reconstrucción de acciones pasadas, específicamente el análisis retrospectivo de la acción, y el campo del estudio de representaciones sociales personalizadas.

ANÁLISIS DE DATOS

los resultados fueron elaborados sin seguir un procedimiento algoritmizado llevado a cabo según reglas a priori que indicaran cómo proceder. en contraposición a esto, se utilizó la línea de análisis de contenido de Ibáñez (1979), que valida la intuición, experiencia y conocimiento teórico como herramientas de lectura de los datos. este método busca permitir una interpretación y organización de los datos, sin perder el ámbito de la subjetividad desde donde se habla, obligando a una constante vigilancia epistemológica que analice las condiciones que mueven a interpretar como se hace. Se crearon categorías inductivamente, que permitieron vaciar los contenidos de las entrevistas, distinguiéndose elementos comunes y particulares. también se distinguieron distintos momentos en el tiempo del proceso de decisión. Para finalizar se elaboró un mapa de las posiciones discursivas de los sujetos.

RESULTADOS

en los resultados del análisis de las entrevistas se distinguen cuatro momentos relevantes del proceso de decisión de entrar a un tratamiento: (1) la situación mental del sujeto previa a la llegada a consultar; (2) la decisión de entrar a un período de evaluación (o etapa motivacional inicial); (3) el momento de la ‘‘entrada’’; (4) el período de evaluación. Para los efectos de este artículo solo interesará el punto (1) de los resultados, el que, a su vez, está compuesto de los dos siguientes subpuntos: (i) la desorganización subjetiva y (ii) la oscilación de las posiciones subjetivas. a continuación se describen los resultados asociados a estos sub-puntos.

LA DESORGANIZACIÓN SUBJETIVA

todos los pacientes entrevistados describen una situación mental previa a su llegada a consultar, marcada por una fuerte sensación de desorganización en su forma de funcionamiento. existiría una percepción de vivir establemente en una posición crítica, a la cual no se le ha podido encontrar una salida. a pesar de esta desorganización en el funcionamiento, se mantiene la capacidad de realizar las actividades necesarias para conseguir las sustancias y poder consumirlas. Se pueden distinguir varios aspectos relacionados con este punto.

LA PÉRDIDA DE SÍ MISMO Y LA DIFICULTAS EN LA RELACIÓN CON LA REALIDAD

Algunos pacientes tienen la impresión que esta desorganización afecta solo a algunos aspectos de su vida, y otros la viven como algo que cruza todos los ámbitos. la desorganización se puede vivir como una falta de capacidad y/o motivación en la realización de las actividades que no tienen que ver con el consumo de alcohol:

– “No rindes en la pega, lo que tú quisieras rendir, no rindes en la casa, lo que quisieras rendir, no rindes lo que tú crees que eres capaz de rendir, por lo tanto algo pasa, que yo ando impávido por la vida, lo que me digan da lo mismo mientras… pase piola, ¿qué? ¿ah?, total en el tumulto paso colado”.